本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
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( p0 E7 w+ ~& R& W7 O& p% b. ]. P癌痛治疗方法, S- L4 F& i$ E( E) ~+ w4 @
% r$ A, T, n1 ^1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法5 r w; r' L: j0 A8 b
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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(一)三阶梯治疗方法
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1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则
4 z. I* f: t9 W1 k' U2 Z+ {* `. [$ `% i五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。4 z, G# Z; R7 e) u
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药- }# O: V) M; X! A* w1 A
口服给药:无创、方便、安全、经济
2 ~# ^& ^3 Z9 W# {其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
: y ~6 W y* W( [; ^ s$ w(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
1 `9 M }6 l- {A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)
) Z, J( V" O9 }* N0 P7 x1 @- rB、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
& t; n+ L" ~7 V! tC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物& D4 H9 |: }2 f- J
(3)按时用药
0 U \7 V# i' A( A2 d/ f根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。. [+ ~: W% B2 @
(4)个体化给药. w, l$ Q( k: p6 Z' Z2 M$ m1 j
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。
2 }8 T* ]2 ^6 m/ k(5)注意具体细节$ Z* L' {4 Y S( L; [: Y: n7 A
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。3 Q% ~9 ^- m2 S( j! t
T( b) T' Z4 O
2.药物选择与滴定
6 |9 B$ p# y/ E6 w. B+ E: a第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
, h9 a u; Y2 {; v, S" e# Q3 n 0 K O) y/ T1 m: _4 n. r! O
第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药4 F6 P; | |2 L" M0 N
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。
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(1)非甾体类抗炎药" k a# e3 e* q8 F I ~
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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(2)阿片类药物. M; U2 c4 x' j5 ~0 J
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。1 Z+ X1 j6 b6 N! f4 p% `! F) G# r
2 F0 w/ n/ M. C/ r' `+ l! y3 i
①初始剂量滴定
, ]! ?4 e5 X+ T1 aA、即释吗啡滴定方案:
6 g: Q) i& x7 }; G6 G0 _$ _. E! w第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h1 {: P4 x: K- a% \: I* P
解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h4 W0 C6 f# Z* L0 h1 s4 U7 ^6 |
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
# g& I4 O6 j8 O! }2 W1 L! ~3 U(总固定量分6次口服,即q4h)( f5 o6 J( n7 y
解救量=当日总固定量的10%
% \, b' E( j7 R+ v0 e0 z9 V依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。8 K4 C6 U. a M9 H
! K# k8 \' f4 v" T6 p" F; [
B、缓释吗啡滴定方案:& ~# j5 P3 g% J' ]
第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h
4 f" @& \7 l4 u# T& N9 l" n) z6 \解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
1 g' R d- |. e第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量1 X0 l5 b6 P3 ]4 @: G
(总固定量分2次口服,即q12h)
- ~2 v* J2 L3 ^" B6 v, a解救量=当日总固定量的10%
3 W0 u# Y. X' V1 C" c8 G6 k依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
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C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定 L9 j4 k M6 t( `
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
/ Z. i4 P1 S' N* S同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次6 q, ?) H" q J; }$ Y8 x& }1 f
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h6 J6 C" M9 d5 [- ?6 K3 X
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
! l4 x3 Y$ b. x8 c6 x解救量=当日固定量的10%4 q0 i; L. E/ \: Y0 ^- G
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。5 x% i6 }9 S1 Q8 x( m
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:- W8 v8 f% {) M9 R/ S& P8 S: w
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)$ H$ Q! C# H# | \: f2 ~% K
8 c6 ^; u3 j, ?6 X. [
②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。4 G! {% N0 D' Y7 L; r1 e) V) X
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疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
' {' x# o% F" e. Y" L4 h: \7~10 50~100% 5 D+ @! {& }# A# z
4~6 25~50% 9 P) D& ]! P1 ^& Q5 v Q
2~3 25% W1 E# ?' q3 k4 o
≤4及严重不良反应 减25%或再评估7 q; V# I& g4 B" o/ Q
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+ P+ z% I6 a5 }- h ]③阿片类药维持用药原则
3 s8 v& d1 K+ V( k- x. b) \用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:9 [% E7 b$ g1 B5 r Q$ G" |
A、缓释吗啡片 q8~12h! G5 ^1 Z9 l2 Q! ]) H7 S/ _9 X
B、控释羟考酮片 q8~12h9 ]+ O( h X* D9 Q1 b# s6 Q3 V
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
% H7 e9 A8 T6 v6 u% N备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。& p) f# U; b3 s4 u7 g- X
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④阿片类药物不良反应的防治
4 g7 _) }! O# \$ Z7 t常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。2 h4 Q9 r1 P$ P/ i( D8 u- [
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(3)辅助用药
- `6 ^! |1 M" o5 F; a9 o; j 辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
, p$ U: \7 o1 [①常用辅助药物:
; o! g! F5 ^1 `# z H' lA、皮质类固醇:强的松、地塞米松等; J% v" ^. S }& X! t
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
6 X+ E( V% Y( M7 d+ k) pC、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等! U+ u! X) ^. N+ N
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等8 u# Z! \( r, \2 |
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
/ y) n, F$ w* F' ~% g0 xF、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
+ I' D0 Q# f1 NG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)2 w: m( @% N1 z7 Z6 @
②癌性疼痛的辅助药物用法+ x, m6 q+ F2 J3 O
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
y% T) B: \- v) {) B B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
" A, e! K/ T! }/ N C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等; ?+ s8 u; D: [) N; p. `
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等3 U( U4 N O3 P$ s& u
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(二)非三阶梯治疗方法
3 I4 {7 S8 Y! V6 [" \: J7 K 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。
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j3 A' w& {4 H( m1、PCIA方法0 M, D! f, m. G' X
药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)
^. E3 f- h- T# h3 p/ L2 ^7 Z参数:负荷量:5ml* M/ b2 k0 {: m7 s6 k9 Q
背景输注:1~2ml/h& O3 Y, W! S2 n% h
单次给药量:2ml$ s2 n* Y0 u% L
锁定时间:20~30min0 Q+ `7 d3 {* N L6 L, V/ {3 `2 h
最大用药量:10ml/1h
) m' ~3 U: K$ `
0 n1 E# w% q) d# l0 N( s; ]2、PCEA方法
! ~5 [4 R$ E' Z* B- s9 P0 O药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
^! r- _& U+ }( I2 L! h. {6 x参数:负荷量:3~5ml& \: R3 A" c( J) c) F* F8 K' D
背景输注:2~3ml/h
* y6 U9 s& t9 C" Q" W: Y 单次给药量:3ml
# O: ~# ] g8 H4 ]$ [0 _ 锁定时间:45~60min
! Y, e% b( b" k/ P( e3 P最大用药量:10ml/1h
$ g& w: D5 Q2 A1 w) P3 z6 r % S K. q: t% j+ a3 a
(三)手术治疗
; E. l, b* w- D# q+ @/ Q1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
# [- F7 P' g! L+ k P( s- {2、方法:姑息手术、减瘤术4 V$ ]/ Q& \& h
, D) I: A2 h6 D(四)放射治疗9 |+ }9 F+ ~4 F* p
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压$ s3 {6 n( a9 g: [# u( r' `' d
2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
- C, ?; \: d2 j3、剂量:40Gy~80Gy7 G1 u; f" ^! I. C- _
1 @3 A, y$ Q" M& \/ X
(五)化学治疗" {* L% ?9 Z" J" p$ ~
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等2 L: x4 {, {/ f8 Y m
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案3 @& ~9 T% d& f6 D
) ]: R9 X7 y' W
(六)激素治疗, P7 ~5 j' A* z8 ^3 X" V4 v9 n V
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
~* E. S Z3 a# p6 y3 k9 ^/ z0 C2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
2 U* L# n; h% u) e. ]7 x
( m4 B3 R# ?+ l* e. f( i& {/ I(七)心理治疗
- v8 e d, O' a心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。
9 U; _1 q7 R. b! N( u常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
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. o& \; r4 k) \(八)物理治疗2 L' V2 }# ?7 @; @+ f. V: G
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
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(九)神经阻滞治疗
6 a. n4 G" `" a9 p神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。8 f* C$ G, I$ g! \/ U
1、非永久性神经阻滞1 `/ \2 k# T5 |- p+ C
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因
. l5 T& c" }4 ]( b5 Q4 |+ [用法:根据不同神经类型给予不同的剂量
8 A- v7 j& O1 O8 }* l5 q/ X' o" R& e2、永久性神经阻滞
) F- f# l" S, l4 s8 w9 J药物:无水乙醇、酚甘油& ]6 b% F, B. D7 @$ p
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
" J) R( l1 z: X" W r②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次2 I- v* `0 ]) c. k4 E
3、连续性脊神经阻滞9 A5 C5 `3 e/ B& I0 d8 N
方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
. e, i! P: B% G5 Z% } ! Q0 c1 s' g. I! \
(十)介入治疗% D1 s% e; @& Y) `' |
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓5 Z3 P0 K' ?' y' R+ V8 q \
2、方法:神经射频毁损、导管介入
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