2012 年 5 月 31 日，笔者带着渴望新知识的心情又一 次飞往美国“风城”芝加哥参加第 48 届美国临床肿瘤学 会（ASCO）的年度会议。来自全球的肿瘤学家再次共同 分享了最新的医学科研结果、感受了基因组学新技术进入 临床应用所带来的变革、并进行了相互交流。/ z% i8 {) x4 h" p1 Y6 Y9 N; K" _
, r) b) s# d/ c# { 本次大会主席、儿科肿瘤学家林克（Link）亲自挑选 了“合作战胜癌症”作为大会的主题，旨在号召全球的肿瘤 医生、研究者、护士、患者、管理机构及慈善人士多方位合 作，共同促进征服癌症的进程。
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$ ]1 D% i6 n$ G( }- Y5 a 在包括肺癌的各类肿瘤研究领域，基于分子标志物的 转化性研究和临床试验均取得了显著进展。表皮生长因 子受体（EGFR）基因突变、ALK 基因融合变异、ROS1 融合 等分子靶点及其抑制剂的关系均进一步得到临床试验证 实；肺癌免疫治疗相关的分子标志物及其靶向免疫治疗抗 体药物的临床研发取得重要进展；随着二代测序技术的进 步成熟，多基因乃至全基因组测序已经逐步走进临床，特 别是肺鳞癌的分子解剖分型取得了诸多进展。& _! q! }8 l6 K" |0 S/ H b r: V& N
- |4 L. `7 V: j( c/ q' t 肺癌相关分子变异的鉴定和药物研发的速度越来越 快，肺癌的临床诊治模式也正发生快速的改变。. V# L' m- x, e( I
7 X9 `& r% W4 r 肺癌分子分型及基因组学的分子解剖研究 1 _9 @1 V5 p0 i5 d, L' i
9 M y$ h+ d5 H- x+ K+ a, g 在去年 ASCO 和世界肺癌大会（WCLC）两次报道的肺癌突变协作组（LCMC）项目，主要是针对肺腺癌 进行了深入的分子解剖。LCMC 项目发现，如果在肺 腺 癌 中 检 测 EGFR、KRAS、HER2、BRAF、PIK3CA、 AKT1、MEK1、NRAS、ALK 及 MET 等 10 个基因的变异， 有约 54% 的肿瘤样本有单个驱动基因的变异，且 97% 的分子突变是互相排斥的。而今年在肺腺癌中则陆 续补充了 ROS1、RET 等基因的融合变异。( F' Q9 \, E W
% X6 [$ r2 p( ~$ ^# | 特别值得一提的是，中国香港中文大学的莫树锦（Tony Mok）教授更新了广东省肺癌研究所吴一龙教授 团队的研究，来自中国的 370 例肺腺癌中 70% 样本检 测到 EGFR、KRAS、ALK、PIK3CA 等单个驱动基因的变 异，为我国肺腺癌个体化诊疗模式的建立提供了重要 数据。
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本届 ASCO 年会，肺癌转化性研究的一个亮点，是肺鳞癌的分子解剖研究。: ?" B' ^# R! G: Z
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以前对肺鳞癌的分子研究仅限于 FGFR1、DDR2、 PIK3CA 等分子的个别基因，而今年ASCO的一个突出 亮点就是多个研究小组对肺鳞癌进行了全面的分子分型分析，并且发现了多个新的潜在药物靶向作用（actionable或druggable）位点。 1 O R7 g9 f3 u6 G8 i# X. z
) _, R2 h; ] S- {. N( p; U! kSQ-MAP 项 目 来自纪念斯隆- 凯特林癌症中心（MSKCC）的 Paik 等在前瞻性收集的肺鳞癌样本中开展突变谱分析，采用荧光原位杂交（FISH）、免疫组化（IHC）、Sequenom MassARRAY 技 术 分 别 检 测 FGFR1、 PTEN、PIK3CA 等分子变异，同时结合二代测序技术分 析了 80 个癌基因或抑癌基因的突变谱。
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在成功检测的28个鳞癌样本中，研究者发现60% 的标本中存在可被靶向作用的分子变异。该项研究还在进行之中，并根据检测结果已经将患者分配至FGFR1、PIK3CA抑制剂的临床试验中。SQ-MAP更成熟的数据及其后续临床试验结果将为肺鳞癌的个体 化分子靶向治疗模式建立提供首批资料。8 P. Y% w) N* k! T2 J
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IMPACT项目 同样来自MSKCC的一项基于二代 测序（HiSeq2000平台）技术的“可作用癌症靶点整合 突变谱分析”项目，在前期试验可行性论证的基础上， 拟针对230个癌症相关基因进行深度测序分析，其关 于肺鳞癌的分析详细结果有待于报道。& c+ |2 u7 O2 q z
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TCGA项目 来自美国华盛顿大学医学院的戈文 德（Govindand）代表备受关注的“癌症基因组图谱项 目”的肺癌工作组，报告了肺鳞癌基因组解剖的最新 进展。 ( f- |4 `( |+ f7 D
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在计划分析 500 例的肺鳞癌项目中已经入组 300 例，并综合采用基因组测序、转录组测序、RNA 测序、 miRNA 测序、基因表达谱分析、启动子甲基化谱分析 等方法检测了 178 例手术鳞癌标本（Ⅰ 、Ⅱ 、Ⅲ 期标本 分别占 55%、21%、21%）。结果发现，超过 30 个基因组区域出现拷贝数改变，外显子测序发现 13 个基因显著突 变 并 存 在 表 达 水 平 升 高 ，包 括 TP53、CDKN2A、 PTEN、KEAP1 及 NFE2L2 等。TP53 和 CDKN2A 几乎在 所有肿瘤发生失活变异，NFE2L2/KEAP1 和 PI3K/AKT 途径分别在 35%和 43%的肿瘤中突变。基因表达谱分 析可将肺鳞癌分成典型（37%）、基底型（24%）、分泌型（24%）和初始型（15%）等 4 个类型，每个类型均对应有 特定的突变和拷贝数变异，包括 NFE2L2/KEAP1 突变、 FGFR1 变异、PDGFRa 变异和 Rb 突变等。6 x, U+ {* {( f" | c
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抑癌基因 CDKN2A 通过缺失、突变、重排、甲基化 等多种变异而在 72% 的样本中失活。包括 CDKN2A、 PIK3CA、PTEN、FGFR1、EGFR、PGDFRa、CCND1、 DDR2、BRAF、ERBB2、FGFR2 等可靶向作用的分子变 异在 75%（127/178）的鳞癌样本中检测到，可见 75%的 肺鳞癌存在可靶向分子靶点。该研究也提示，基于基 因组学的变异谱分析方法可进一步用于鳞癌的靶向 药物临床试验入组。9 A- ]% S! |1 S' W( b% j/ @* Y, ?& T
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新分子靶点的靶向药物研发及耐药机制研究进展 4 \% i# g1 P7 t0 I
3 P0 F4 Y+ v/ K/ Z( A0 Z8 A* O) w 新分子靶点 ROS15 |- f% M1 }/ K, k) \
1 v$ o/ ]+ \! \ 来自美国麻省总医院（MGH）的 Shaw 首次报道了 关于肺癌新分子靶点 ROS1 基因融合患者的Ⅰ 期临床 试验。) i2 O2 h! j7 Z' a/ z, ]
2 N( e; }/ X, U2 |! l 该研究采用分离信号的荧光原位杂交（FISH）方 法，筛选出 15 例 ROS1 基因融合变异患者，接受克唑替 尼（crizotinib）口服小分子抑制剂的治疗。14 例患者可 评价疗效。患者中位年龄 54 岁，仅 1 例为吸烟者，80% 接受过一线到二线的治疗。结果显示，客观有效率达57.1%（8/14），8 周疾病控制率达 79%。( O; L0 d& E2 _( k
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Shaw 总 结 认 为 ，ROS1 融 合 是 一 类 新 的 肺 癌 分 子 亚型，且药物 crizotinib 对此类肺癌非常有效。这项Ⅰ 期临床研究正在扩大肺癌患者入组，研究药物剂量范 围，并在向 ROS1 融合型的多形性胶质母细胞瘤、胆管 癌等癌种的患者扩大入组。
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研究点评者、来自美国纪念斯隆- 凯特林癌症中心（MSKCC）的 Riely 教授指出，该研究反映了当前靶向药物研发的一个规律：发现靶点、发现药物、发现患者，从 而构建一个分子亚型肺癌的个体化治疗模式。
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; z4 `6 B& X; G; c, b6 u, Y 这个观点与我国肿瘤学家吴一龙教授去年在《循 证医学》杂志上提出的观点不谋而合，即确定肺癌的 分子亚型及其靶向治疗模式需要具备三个条件：其一 为明确的分子靶点（可被相应的技术检测筛选）；其二 该分子靶点需要在患者中有一定的流行频率；其三存 在明确有效的靶向药物。
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& l: P/ G8 O; i r# ^ 针对 ROS1 的研究，我们期待明年在 ASCO 年会上 再 次 看 到 显 著 进 展 ，也 期 望 该 药 物 的 适 应 证 得 到 肯 定，从而早日造福该类肺癌患者。* m# \5 s: U* J5 S3 B# G: u3 }/ U
6 U' N# V) ~+ x9 C) w9 R 这项研究的成功也给临床的分子诊断带来新的挑 战——临床筛选患者需要建立新的技术方法体系；需 要 常 规 检 测 的 分 子 从 EGFR、ALK、KRAS 等 扩 展 到 ROS1，使得临床应用分子诊断越来越复杂。目前该临 床试验使用的 FISH 方法尚未得到商业化。 7 \7 R' c7 [* e
, E# Y, _/ c6 q8 \+ r9 C9 E KIF5B-RET基因融合靶点* X3 r! B8 }9 b
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来自美国达纳- 法伯癌症研究所（DFCI）的 Capel⁃ letti 报道，采用针对 145 个癌症相关基因的 2574 个外 显子和 14 个常见融合基因进行的二代测序技术分析， 从 24 例 肺 癌 患 者 中 发 现 1 例 非 吸 烟 者 存 在 KIF5B-RET 融合变异。
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该研究值得分析的是，通过对常规石蜡包埋组织（FFPE 样本）采用靶向捕获再深度测序技术进行分子 分型，发现在 21 个肿瘤相关基因中存在 50 种变异，高 达 83%（20/24）的肺癌存在 1 至 7 个驱动分子变异。研 究 同 时 发 现 ，至 少 72%（36/50）的 样 本 中 存 在 EGFR、 KRAS、BRAF、JAK2、CDK4、PI3K 等具有潜在靶向药物 的、临床密切相关的分子变异。; d! {2 p8 F$ q8 d4 [; A. m$ w8 t
0 P- Q4 g n* i6 k- M% j/ E Capelletti 继续对另外 634 例样本的分析发现了 4 种 RET 融合变体。异位表达 RET 融合蛋白的 Ba/F3 细 胞对舒尼替尼、索拉非尼、vandetinib、ponatinib 等药物 较敏感。据此，研究者认为，RET 基因融合会成为新 的、潜在的分子亚型。6 \% R J2 E6 Z$ B% H: n( V
4 z: t# P% g i0 k2 R DFCI 的奥纳尔德（Onard）领导的Ⅰ 期临床试验， 研究舒尼替尼在此类变异患者中的药物安全性以及 靶向活性。该研究再次提出了二代测序技术（NGS）在 临床标本中应用的可行性。
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尽管如此，如何一次性检测肺癌中的多种分子变异 仍 然 是 本 次 ASCO 年 会 上 很 多 肿 瘤 学 家 关 注 的 问题，特别是各种检测技术的组合优化很重要。
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+ T* f( s9 y$ Y$ n ALK TKI耐药机制多样化0 u8 B/ a" S( ~( Q! S- Z/ J
! T% T7 O7 n6 A" K* D% y$ W 来自美国 Colorado 大学 Doebele 分析了 30 个 ALK 阳性肺癌患者，获得 19 例耐药标本，其中 16 例有分子 分析结果。研究发现，6 例（40%）患者获得 ALK 二次 耐药突变，包括 F1174C、D1203N、G1269A、L1196M，其 中 1 例突变合并 ALK 拷贝数增加；2 例 ALK FISH 阳性 但 未 见 二 次 突 变 和 拷 贝 数 变 化 ；1 例 ALK FISH 转 阴 性 ；2 例 EGFR 突 变 L858R 且 ALK FISH 转 阴 性 、2 例 ALK FISH 阳性且 ALK 拷贝数增加；3 例 KRAS 突变（2 例 ALK FISH 阳性、1 例 ALK FISH 阴性）。
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该研究指出，ALK 酪氨酸激酶抑制剂（TKI）耐药 机制同样复杂多样，包括 ALK 二次突变或（和）拷贝数 增加、EGFR 突变、KRAS 突变等癌基因活化。研究者 提出，为克服 ALK TKI 耐药，需要重新进行活检分析具 体分子机制，以帮助选择耐药后治疗策略。
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在 教 育 专 场 中 ，同 样 来 自 Colorado 的 Camidge 指 出 ，ALK TKI 的 耐 药 机 制 还 可 能 包 括 其 他 旁 路 途 径 的 活 化 ，如 EGFR 、KIT 受 体 的 活 化 。 可 见 ，ALK TKI 的 耐 药 机 制 呈 现 多 样 化 ，需 要 在 临 床 实 践 中 进 一 步 积 累 样 本 ，分 析 耐 药 分 子 机 制 ，为 最 终 克 服 耐 药 所 需 的 活 检 检 测 分 子 的 内 容 和 方 法 提 供 数 据 。 ' M, Q$ X) Y3 {; e3 d& c
! p$ |) R$ H- R" L- |6 P 多基因平行检测技术的临床应用趋势; `# I" ?4 m2 l1 u" c8 U7 Y+ M
9 s; h& a$ J% L [) v$ k 在多基因检测技术方面，基于二代测序技术的临床样本分析逐渐成熟。! B& m+ {: h6 R$ x
: a% Y: n- U5 N8 I) E; b! g Wagle 和 Garraway 对 137 个 存 在 可 靶 向 分 子 变 异 的 癌 症 相 关 基 因 进 行 了 二 代 深 度 测 序 研 究 ，包 含 约2300 个外显子、40 万个碱基序列。这些基因包括已知 或正在测试的分子靶点、癌基因和抑癌基因、预测和 预后基因。他们尝试从石蜡标本提取基因组 DNA 进 行分析，目前的临床分析时间为 21 天。研究者提出， 二代测序技术在临床应用具有一定的可行性，但仍受 到测试时间长、费用相对昂贵、有效药物稀少等限制。
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6 ?- H6 C" t( f* j/ t4 t7 X4 G 随着技术的进步，在不久的将来有望实现在 1~2 天中完成大规模平行测序多个癌症相关基因的工作， 以此将患者基于可靶向驱动基因分层，实现全面个体 化治疗。二代测序技术的成熟，必然给临床样本检测 带来了很多惊喜和冲击。" s& h! a0 }5 C* ^7 z8 Y
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美国达纳- 法伯癌症研究所（DFCI）的 Janne 等多 位肿瘤学家都指出，多基因的分子检测会给临床试验 带来新的挑战。基于基因组驱动变异的临床试验设 计和实施，需要更多的协作和资源整合。“分子亚型 A 患者接受药物 A、分子亚型 B 患者接受药物 B”的一次 性评价多个药物的临床试验，已具有很大的挑战性。 而如何同时评价联合靶向药物并确定联合使用剂量， 如何在Ⅰ 期临床试验中整合基因组学数据，这些都需要进一步的探索。- S1 t. P ]. O. T+ a" b, p8 O
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另一方面，二代深度测序技术的使用会在同一份 标本发现更多的驱动变异，如何鉴定哪些突变是主要 的肿瘤驱动变异，具有重要的临床意义。' k' C- R7 E$ G+ o( q+ [
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同时，这种深度测序技术的使用也会更容易发现 肿瘤分子变异异质性的现象。
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2 o& P5 q' [0 O. j* ` 本 次 大 会 上 ，Gerlinger 等 在 2012 年《新 英 格 兰 医 学杂志》（N Engl J Med）上发表的研究多次被引用。基 于二代靶向捕获测序技术，约 63%~39%的分子变异在 肾癌的多个区域存在瘤内异质性，并在转移灶和原发 灶间存在进化中的获得性变异，各转移灶与原发灶对 比存在分支进化现象。该研究指出，单次活检组织可 能会低估肿瘤的基因组变异的异质性，会给个体化诊 治和分子标志物分析带来挑战。特别是在肿瘤的进 展转移过程中，如何检测与转移或耐药相关的新的分 子变异很重要。
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( f( s9 M3 J) e( }: k 因而，多位专家提出在临床开展系列活检的必要 性。这种系列活检，尽管目前在临床难以实施，难以 被患者接受，但是随着技术的进展，特别是循环肿瘤 细胞（CTC）的研究进展，将来很可能得以实现。从循 环血液中高效地获得足够量的 CTC，只需要 7.5 ml 左 右的血液就能够满足获得足够量的 CTC 用于临床分 子检测，这在不久的未来将成为可能。
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免疫治疗分子靶点的发掘与抗体类靶向药物研发
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! m4 x- W, I' p Y 会上，美国约翰斯 ● 霍普金斯大学的 Brahmer 首次报 道 了 程 序 性 死 亡 蛋 白 1（PD1）分 子 靶 向 抗 体（BMS936558）治疗肺癌的Ⅰ 期临床研究，评价了 0.1~10 mg/kg 剂量范围。入组患者中 122 例非小细胞肺癌（NSCLC）可进行安全性评价、76 例可进行疗效评价。 结果发现，药物安全性好，所有剂量组仅 8% 患者具有 3~4 度的不良反应。所有剂量水平均可见药物临 床 活 性 ，NSCLC 的 客 观 有 效 率（ORR）达 18% 。4 个 月 无进展生存（PFS）率为 24% 。研究还发现，尽管没有 显著差异，鳞癌的疗效似乎稍稍优于腺癌。
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$ }. y. G# N L+ l5 W 来自美国国立癌症研究所（NCI）的 Giaconne 教授 评价认为，BMS936558 抗体药物的安全性好，毒副作用 低 ，可 能 会 优 于 CTLA4 的 抗 体 药 物 ipilimumab。 而 肺 鳞癌疗效更好的倾向，为尚无多种有效治疗手段的鳞癌创造了新的、潜在的治疗方法。
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笔 者 认 为 ，在 这 项 研 究 中 ，PD1 靶 向 人 群 的 筛 选 可能在进一步临床验证试验中具有重要意义。如何 建立 PD1 分子配体（PD-L1/2）的分子检测标准化方法 具 有 重 要 临 床 应 用 价 值 。PD1 的 配 体 常 会 表 达 于 肿 瘤细胞表面，抑制已经活化的 T 细胞的攻击。而 ipili⁃ mumab 的 靶 点 CTLA-4 是 抑 制 T 细 胞 活 化 的 分 子 ，靶 向 抑 制 CTLA-4 可 能 会 激 活 更 多 非 特 异 性 的 T 细 胞 。 因 而 相 比 而 言 ，CTLA-4 抗 体 的 毒 性 可 能 比 PD1 的 抗 体毒性作用大。不管怎样，随着靶向肿瘤免疫反应的 分 子 机 制 研 究 的 深 入 ，继 已 有 的 MAGEA3 、MUC-1 、 CTLA-4 等 靶 点 ，越 来 越 多 的 免 疫 治 疗 手 段 会 进 入 肺 癌临床研究，为晚期肺癌治疗的武器库提供新的靶向 抗体弹药。9 P4 K* L- i5 f# u6 p4 v, r
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显身卡
