2017/3/17 更新：
【四】易|瑞|沙
首次复诊，1月18日，距离开始服用易瑞沙差不多一个月，项目主要是肿标和头颅增强MRI，结果显示了“上帝给亚裔人种礼物”的威力，CEA 降幅35%，更为欣喜的是对比之前的增强MRI，三个脑部转移灶达到一个未见，一个缩小，一个相仿，影像上的改善给了实实在在的效果展示。
很多热心的朋友斩钉截铁的告诉我脑转患者使用易瑞沙是错误的选择，一代EGFR TKI中脑转服用特罗凯是标准，我爬了一些特罗凯资料，重点摘录：
1.首先在欧美国家的EGFR阳性肺腺一线治疗中 2992是标准用药，特罗凯其次，易瑞沙几乎无人问津；
2.特罗凯的标准剂量150mg qd已达最大耐受剂量，在血浆中的浓度是易瑞沙的4倍，相应脑脊液中的浓度也是4倍左右；
3.2016 维也纳的WCLC大会中公布了一项比对吉非替尼和厄洛替尼在标准剂量治疗下，对EGFR突变NSCLC患者颅内转移进展的差异。该实验结果显示治疗前CNS转移患者，在吉非替尼组颅内进展显著增加: 吉非替尼29% vs 厄洛替尼11% ； 治疗前CNS阴性患者，出现新的颅内进展情况吉非替尼组显著增加：吉非替尼24.7% vs 4.8% ; 出现CNS转移进展后PFC与OS，厄洛替尼都是完胜吉非替尼，该实验结果显而易见提示脑转厄洛替尼好于吉非替尼。
4.在论坛大咖处了解到的信息，药物对BM-脑转和LM-脑膜转的缓解效率不一样，对BM来说药物在转移组织中的聚集浓度左右了疗效，易瑞沙虽入脑浓度小于特罗凯，但在组织中的聚集能力却要高于特，对单纯BM效果并不比特来的差；而LM的疗效则完全取决于药物在脑脊液中的浓度，这方面来说特肯定是优于易。
看起来换特是正确的路，可是我暂时还没有选择，不是说我懂靶向（人家说半桶水，我大概有半勺就不错）或多有个性（拿至亲的生命和生活质量装13还不至于），这里把个人想法记录下来请大家参考或批评指正：
论坛一些帖子上看到，特和易互换效果会不好，或者说易换特没问题，特换易效果差，BLA BLA，八特，这些经验性的东西很珍贵，但都只做参考，从根本原因来说，我真的是害怕特罗凯的毒副作用。
我100%相信特的优势，但道理很简单，它血浆浓度和脑脊液浓度都4倍于易瑞沙，吃一片相当4片，理所应当对肿瘤抑制力更强，但是否也说明副反要几倍于易瑞沙？的确欧美佬有了特罗凯压根不正眼瞧易瑞沙（目前易瑞沙销量几乎靠中国市场独撑），可咱们亚裔人种毕竟不同于白种人，这方面恐怕不能去参考欧美的用药经验，坛里也有很多根本无法耐受特罗凯的皮疹等副反，病人抗拒心理很重而无法坚持的吧？
开头所述，易瑞沙实实在在从体感上和影像上对BM PR了，我母亲从治疗前一天呕吐6-7次，终日卧床，偶发小癫痫到现在的正常起居，一周偶尔呕吐一到两次，虽说我们当然想要更好，但也当欣慰。
换言之，生活质量高于生存期 - 是我做出这个决定的原因。
还有个原因，就是我家主治多次表示不赞成我去换特罗凯，原因是没必要，也怕不能耐受副作用，原话：按脑脊液浓度来说，说通俗点也就是差和很差的区别。
我一直认为，信任是个好东西，比其他手段能帮助拉近医患的距离，说实在的，谁不希望这一路上能拥有一个牢靠真诚的医患关系？
啰嗦了那么多总结一下，就是第一我没胆儿在现在的情况下贸然换药，诚然，如遇上无法控制脑部进展必须有效控制的时候，当然会考虑用特罗凯，甚至是脉冲服法，已有大量临床数据证实对LM进展有控制作用，在收益和副反，获得和失去中不断去平衡去选择是这一路最难也最必须要做的事情。第二，就不多说了，就是听医生的话，别让他受伤。。。
【五】无法琢磨的脑膜问题，黑暗中探求曙光
1月18日的这次复诊后就要过年了，自打手术后母亲也第一次有了精神上的提振，表示腿部力量也有些恢复能独立走好几步了，体感的好转加上家里人担心腰椎穿刺后打破母亲的好不容易恢复起来的精气神，劝阻我不要行腰椎穿刺术，我理解大家需要喘口气的想法，这段时间全靠我几个姨妈的照顾，甚至我妈出院后也直接住进了外婆家，自己妈妈和兄弟姐妹的关怀伴随她度过了得病初期非常艰难的恐慌阶段，我自己何尝不是这样，于是就与主治商量推迟了腰椎穿刺检查，大家回家过年！
2017年的春节，杭州没有下雪，潮湿冰冷的空气和阴沉的天气伴随着假装欢度的节日一闪而过，在庄严端坐普济寺和面朝东海如如不动的观音大士面前，我心情复杂的许下新年愿望。接触到佛教近十年，从求神拜佛到渐渐接触经典被佛教的义理和精神折服，深深吸引，自觉有些心得体会，不想2016年末的这场重大变故使得自己的浅薄和自以为是一览无余，精神上自诩的超脱和强大不堪一击，在生命的意义，生和死的问题面前原来还是那么的无知、无力、无助，祈请南无大慈大悲观世音菩萨意念我指引我提升智慧，变的更强大，指引我走进这场全新的生命历程。
春节期间，母亲的情况并没有像之前期待的那样越来越好，颅内高压症状加重，腿部力量在短暂的好转后也随着早晚头疼头晕的加重打回到原点，特别是隔三差五的呕吐让我坐不住了，2月6日提前入院复诊。
这次复诊的肿标和胸部CT显示易瑞沙仍旧有效，CEA 小幅继续下降9%，CT提示之前的少许胸腔积液消失，术区条片状高密度范围缩小。可脑脊液结果就没那么好了，颅内高压依旧，CEA与服易瑞沙前检查相仿，虽然脱落细胞学仍旧是阴性，但不可能存任何侥幸了。这也印证了易瑞沙的脑脊液浓度真的低，对LM可说没什么疗效。
LM，被称为终极的转移，是治疗手段最少，预后最差，最坎坷的转移了，临床指南至今没有标准的治疗方案。目前除了使用入脑能力更强的EGFR TKI以外，其余方法要么毒副作用根本无法承受-比如全脑全脊髓段放疗（脊椎和脑膜是通的，光做脑全放对脑膜毫无用处，DR.WU 的BRAIN实验已经论证了）；要么有效率低副作用大 - 鞘内给药 等。
这次，主治提出的方案让我颇感意外：她仍旧排除换特罗凯的方案，而是提出联合贝伐珠单抗全身治疗；我当时就懵了，因为脑子里做好了准备要换特罗凯，或者特罗凯脉冲，甚至不太靠谱的易瑞沙加量等，满心认为要去想办法提高脑脊液浓度；另一方面，安维汀 2W多一次，4次后赠药的费用也让我陷入深深压力，不是怕花钱，而是想要尽可能节省子弹战斗到最后（这个病友都懂）。
一番权衡我选择了听自己的，尝试阿斯利康为脑转脑膜转移开发的新药AZD3759，关于这个药就不多说了，论坛里已有介绍，如果最终能上市，目标是要成为脑转特别是脑膜转患者的临床一线标准用药，
简单说一下，这个药的设计是达到血浆：脑组织：脑脊液中的浓度为1:1:1，也就是对血脑屏障实现完全的穿透，对比9291的1:0.39; 特罗凯的1:0.053；易瑞沙的1:0.021，不言而喻。
大热的BLOOM试验公布的数据中，在小鼠身上AZD3759无论是BBB穿透性和在脑中的抗肿瘤活性都得到了验证，目前进入一期临床，并且公布了两例较典型的临床实例，一例是韩国籍56岁肺腺癌患者，21突变，确诊后一线化疗，3年后复发，脑膜转移，入组后（检测21突变，无790）服100mg bid, 4个月后，脑脊液中CEA下降61%，血CEA下降71%。第二例为东亚裔64岁患者，确诊后易瑞沙11个月进展，进行6个周期培美+铂类化疗无效后入组100mg bid， 6个月后，MRI影像显示转移瘤减少缩小百分比达46%。值得一试！
第一次YL，灌药，从晚上8点忙活到后半夜2点，按100mg bid 灌了一个月的，怀揣着满心的希望和忐忑，终于也走了这条路。。。
人算不如天算，在易瑞沙标准剂量联合3759 100mg bid 的第二天，母亲发烧了，没有咽喉肿痛，没有咳嗽，没有任何感冒症状，查血白细胞高，肿瘤热的可能性很大；七上八下服下塞来昔布（西乐葆）和经验性抗生素（我们是拜复乐）- 插一句，肿瘤病人发烧，抗炎和抗菌差别很大，切勿一刀切认为就是感冒，一般先用经验性抗生素，有效就是细菌感染，对症治疗即可；无效后西乐葆测试，如控制了那就判断是癌性发热无疑。这一番折腾，母亲于服用3759后的第七天突然早晨打电话给我说头疼剧烈，惊的我半个包子直接从喉咙口吐了出来，赶忙联系主治，赶到医院。题外话：自打母亲患病，我最不能听到就是电话铃声，无论何时，每每响起都让我心跳瞬间加速，如惊弓之鸟。。。
那么，就这一周看来，AZD3759没有发挥任何效果，原因可能是1.药对我母亲无效（坛友中用过说有效的其实也很少，当然个中原因复杂，AZD3759没有790靶点，特别是一代药耐药或9291耐药后使用的患者居多）2.可能是药的质量问题，3.可能是剂量问题，又或者起效时间不够。不管怎么样，LM病人最不能等的就是时间，无暇去分辨，之前的一次大发作让我母亲至今无法恢复正常行走，天知道下一次又会怎么样，发烧很有可能提示快速进展，这个情况下，和主治商议后仍旧启用了之前搁置的方案 - 联合贝伐。
3月2日，按体重一次4瓶，间隔三周用药。次日，我母亲就说之前很大的耳鸣声基本消失了，每天早起的头疼缓解了很多，白天比较稳定，腿部力量也稍好些；只是每天傍晚4-5点开始头疼会加重，直到入睡。近半月来一直如此，从体感上可以判断是有效的。
后来翻了一些资料，看到有报道厄洛替尼优化方案，其一就是联合贝伐。
试验结论如下： 1. 对基因19缺失显示出更大的效果； 2. 与单用特罗凯相反，间歇停药时没有出现爆发性反弹，空窗后进展缓慢；3.联合贝伐并不增加脑出血风险；4.贝伐能有效治疗放射性脑坏死与脑水肿； 5.贝伐联特罗凯明显增加特罗凯在脑脊液中的浓度，对LM有有效个例报道。
在此真心奉劝大家，不管你爬了多少文又懂了多少，都不要轻视医生的意见，更不要自以为是，有时医院的方案看起来保守，要遵循指南，但所谓指南，其实就是千千万万病人的生命和血泪换来的经验。还是那句话，学会和医生沟通，尽量互相理解，对治疗只会百利而无一害。
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