记录肺腺脑转IV期19突变治疗过程

老妈5月份肺部复查影像表现：16层CT平扫/胸部
   双侧胸廓增宽，双肺透亮度增加，左肺上叶可见不规则块状软组织密度，大小约2.5cm x 1.8 cm，边缘可见多发短毛刺，边界不清。左下肺胸膜下见结节影。双肺门影不大。气管及支气管通畅。纵膈居中，纵膈内及腋窝下未见肿大淋巴结影。心影不大。双侧胸膜腔未见积液影及胸膜肥厚。所示肝内可见钙化影，脾未见异常密度影。
   诊断意见：1，左肺上叶肺癌治疗后复查，病变较15---2---9片变化不大。
             2，左肺下叶小结节，较前比变化不大。
             3，桶状胸，肝内钙化灶。
脑MR影像表现：1---3T磁共振增强扫描
     右侧枕叶可见片状长T1 混杂长短T2信号影，DWI高b值未见明显弥撒受限，周围可见片状长T1长T2水肿带，局部脑沟脑裂增宽。双侧侧脑室旁可见多发点片状长T2信号影，高b 值DWI未见明显弥撒受限。脑灰白质分解请。脑室系统扩大。脑沟、脑池及脑裂可见增宽加深现象。中线结构未见偏移。垂体、视交叉、双侧听神经干未见异常。右侧筛窦粘膜增厚。
   静注Gd--DTPA后扫描；右侧枕叶病灶可见明显片状强化，最大截面大小约9mm x  10mm x 8mm[前后径 x 左右径x上下径],  周围水肿不强化。
    印象；1，右侧枕叶异常信号，与2014--8--7 日老片对比，较前未见明显变化，请结合临床。
          2，双侧侧脑室旁白质脱髓鞘
          3，老年性脑萎缩
          4，右侧筛窦炎
  肿瘤标志物糖链抗原CA50   4.18   【0----25】，癌胚抗原CEA   14.51 【0--6.50】
神经元特异性烯醇化酶NSE    18.21      [<16.30]
      
  

生化指标异常的有：白细胞  2.23      4---10
         红细胞   3,39           3.5---5.5
                               血红蛋白  103            110---160
                                红细胞压积 33.7          37---49
                               平均血红蛋白浓度306    320----360
                               嗜酸性粒细胞比率7.61     0.5---5
                               嗜碱性粒细胞比率1.31     0----1
                               淋巴细胞数0.62                1.5---4
                                中性细胞数1.30               2----7
                                血小板分布宽度12.1         13---18
          白细胞一直都是两点多，升白片、升白针也都用了，升不上去。老妈吃素，从来不吃荤，升白方面也无法食补，很是纠结。这次抽血到后来抽不出来，很是心疼，以前复查抽血没有这现象啊，难道是放疗后骨髓抑制造血功能不好还是营养跟不上？肝功、肾功还都正常。上面异常的指标我还不懂，还需要赶快在论坛学习，有懂的前辈还望多多指教。

我家NSE略高出正常值，是否是非小细胞转成小细胞肺癌？用药方案是不是也不一样？请各位前辈和病友们给与指导，感谢！

看了阿梁的帖子明白肺腺癌患者NSE超标有的是，经常关注就是了。

1、确诊癌症初期各种问题的释疑：
    http://www.yuaigongwu.com/thread-973-1-1.html

2、对癌症进一步的认识：
    http://www.yuaigongwu.com/thread-12705-1-1.html

3、如何开始靶向药治疗和后续换药：
    http://www.yuaigongwu.com/thread-8694-1-1.html

4、出现各种的药物副作用如何应对：
    http://www.yuaigongwu.com/thread-6382-1-1.html
    http://www.yuaigongwu.com/thread-8694-1-1.html
    http://www.yuaigongwu.com/thread-4789-1-1.html   

     (admin的帖)

5、购药和加工的具体问题：
    从各版版主或病人处请求各QQ群的群号，然后进入群里请

   教各病友。

6、关于骨转的治疗(平安帖、老马帖)：
    http://www.yuaigongwu.com/thread-1253-1-1.html
    http://www.yuaigongwu.com/thread-4934-1-1.html

7、靶向药选择目录和剂量(老马帖)：
    http://www.yuaigongwu.com/thread-12811-1-1.html

8、靶向药大全及标靶检测(平安帖)：
    http://www.yuaigongwu.com/thread-7797-1-1.html

9、常用靶向药的靶点总汇(bluest帖)：
    http://www.yuaigongwu.com/thread-4108-1-2.html

10、常见肿瘤急症的诊断与处理(平安帖)
    http://www.yuaigongwu.com/thread-9973-1-1.html

11、肺癌病人肺部感染专题(老马帖)
     http://www.yuaigongwu.com/thread-6476-1-1.html

12、癌症疼痛治疗指南（老马帖）
     http://www.yuaigongwu.com/thread-5046-1-1.html

13、静脉血栓(平安帖)
     http://www.yuaigongwu.com/thread-7001-1-1.html

14、化验单全面解读(老马帖)
     http://www.yuaigongwu.com/thread-11818-1-1.html

15、癌症病人腹泻的治疗指南(老马帖)

          对晚期非小细胞肺癌的治疗的若干认识（转自无悔的帖子）
【说明】
以下文字出自于一位晚期肺腺癌患者（非医生、非学者）家属之手，纯属一个草根从与癌共舞网站、网络文库、国外网站学习之余结合治疗经历的主观认识。文中出现的结论有助于新手借鉴，但同样有争议甚至错误的结论，仅作借鉴，切勿照搬！同时也希望高手指正，更好的帮助后来之人。
一、确诊后怎么办？
最严谨做法是尽快取得病理和基因检测和免疫组化，依据检测结果采取最科学合理的治疗方案。有条件者尽可能多跑几个医院多问几个专家。事实上，种种原因，草民很难在第一时间取得病情的全面状况。病情不等人，这个时候就得“试”。下面是“试”的几点依据。
1.       脑转：若一开始就发现脑转，若不能手术，本草根的观点尽可能先放疗，后续的治疗手段对于脑转效果均不如放疗来的干脆。放疗后后续靶向、化疗选择余地治疗效果会更佳。
2.       鳞癌：对于鳞癌，到现在为止还未找到确切的驱动基因，因此放化疗是首选。
3.       腺癌：明确EGFR突变、ALK融合者，优先上靶向。明确野生者，首选也是放化疗，明确野生者硬上靶向有效率很小，还有可能会对后续化疗产生负面影响（降低效率，降低ps评级）
二、EGFR突变者选易还是选特？
1.初次使用
有人说特的血药浓度3倍于易，因此疗效比易好，其实本草根从各方获得这么个信息：血药浓度高低对于同一种药物而言，浓度在一定范围内效率的确与浓度正比。但对于两种不同药物讲血药浓度没逻辑依据的。其实真正衡量抑制肿瘤的强弱不是看浓度，而是看作用于广义EGFR表皮生长因子受体的半抑制浓度（ic50）ic50值越小，抑制能力越强。易的该值远小于特。易特两者的分子结构不同，它们与个体核内激酶蛋白的结构结合的牢固效果就好，结合的不好效果就不好。用易还是用特，这个完全是由体内激酶蛋白的个体差异决定，用之前谁也不知道哪个效果好。当然，吸烟者，用特效果好于易，这个的确是浓度影响（吸烟者会降低血药浓度）大量病例中已经验证。
2.易瑞沙能有效控住肺部，但是转移灶控制不良
更换特罗凯是一种可行的尝试
3.易耐药后要不要用特？
也是由于受到浓度影响，有的人易耐药后用特，其实这个观点是前几年药物没更上的无奈之举。这里讲一下易耐药用特仍然有效的可能原因：
①体内一开始存在L74突变，特对付这个突变有效，而易不能。
②对于T790M突变两次突变者，特罗凯的分子结构特点使得它仍可以到达激酶蛋白的小块区域继续发生作用
个人的观点易耐药后，即使有效，特的有效时间不长（不排除特例），可以通过化疗或后续靶向后回特再尝试。
4.脑转后用易还是特？
对于脑转的病人，血脑屏障已经破坏，药物入脑与浓度有关，因此用特好于易。
三、盲试易特无效怎么办？
1.鳞癌：在放化疗可以的情况下还是积极放化疗，除次之外可供选择的靶向药物较少，概率也很小。可以尝试的药物：阿法替尼、bkm120（单药）、克唑替尼，阿西替尼容易引起出血，对于中央型、肿瘤尺寸特别大者慎重。
2.腺癌：在放化疗可以的情况下还是积极放化疗，若继续靶向，可参考下面几点信息
①大量数据表明，对于大陆、台湾地区女性来说，在EGFR、KRAS、CMET、BRAF等常见基因野生的情况下，ALK阳性率可以达到30-42.5%，同时，克药还有CMET、ROS1两个靶点。因此克药是首选。
②用抗血管生成药物阿西替尼
③阿法替尼
阿法替尼对于原发20位点突变的两种亚型有效：S768L突变、her2突变
④对于易特短暂有效而快速无效者，这类患者变数最多，也最麻烦，最好的办法是做基因检测。有报道称可能存在KRAS突变，也可能在下游通路的快速上调引起，可以联合6244、184、120、做尝试。
四、如何对付易特的耐药突变
I耐药原因：T790M突变，CMET扩增，790与met混合型，HER2扩增，下游通路上调，旁路信号激活（差），小细胞转化(差)，TPEN失调或缺失（差）上皮间质转化（极差）以及未知的其他原因。
II 对付T790M突变，CMET扩增策略
两者占耐药突变比例超过接近60%，790耐药往往表现为有易特时间较长（超过6个月），进展期变现为缓慢进展；CMET则易特时间较短，这种扩增细胞侵袭强，恶化程度高，进展迅速，好发于骨、肝，代表着比790更差的预后。
（1）若患者ps评级较高，年纪轻，则首选放化疗。全身转移较多，考虑全身化疗，有效4-6个周期后，尝试回一代TKI(易特互换)，转移部位单一则可以考虑局部放疗或介入等手段后继续原来的一代TKI。
（2）患者不能、不想化疗
①以前用药时间长（一年左右），进展缓慢者，优选考虑4002或9291，换药时候个人推荐单药（特别是9291），进展缓慢者，体内790细胞比例一定较多，若有效，肿瘤肯定会得到控制。等到再次失控时候， 部分790细胞可能会复敏，这时就再联合易特。4002考虑到e点能力，可以留半片易特，取得效果后，果断单药，过量的e点不仅会打击野生的EGFR而增加副作用，可能还会刺激更多的790.
②以前用药时间较短(6个月以内)，进展快速者，个人推荐先联合cmet抑制剂（184、280、克）
③以前用药时间较短(6个月以内)，进展较慢者，而无远端转移，这种情况可以用2992，若取得效果，则很可能是790，以后可以大胆上4002、9291.若无效，则先考虑cmet扩增。
五、关于换药的看法
1.要不要主动轮换：癌细胞的险恶在于经过单一方案长期治疗百分百会适应和变异。如何在遏制肿瘤的时候，尽可能的延长肿瘤变异时间，这就要求我们在治疗过程中尽可能找到打压肿瘤诸多办法，从而保持靶点的持续敏感性，实现与癌共存。纵观最近的各方信息，医学界对于“综合应用放化疗靶向治疗可以取得最佳治疗效果”也趋向认同。这里就存在一个问题，到底是主动换还是被动换？从肿瘤随单一方案治疗时间的变异特性推理，主动轮换无疑更有利，最终的生存期或许可以延长。
若你有具备下面几个条件在：
① T790M耐药、身体状况良好
②有一个敏感的肿瘤指标
③后续有比较有把握的后续方案
④有一定得学力
⑤有足够的胆量
若上述条件条件漏一个，以下文字忽略。
2.轮换的策略
①轮换毕竟有风险（少数人轮换失败后很惨），本草根觉得，可以在易特耐药苗头（cea从下降到稳定再次上升）出现时可以尝试
②相同靶点在每一轮中，尽可能采用不同分子结构药物（如第一轮易第二轮就特，原因在一中已说明）
③2992控制790能力较弱，应该用4002和9291进行轮换
④阿西这个药物有效率其实不高，早期的实验有效率只有10%左右。况且目前抗血管类药物可以搞到只是针对V靶点，在效率不佳或乏力的情况下，可以采用化疗联合其他抗血管类药物（培美+小剂量凡德他尼；多西+BIBF1120，培美+小剂量2992）尝试。
六、非小细胞肺癌常见靶向药物（不含alk类）特性之见解

药物 主要靶点分布 主要靶点能力 入脑能力
易瑞沙 E 强 中
特罗凯 E 强 强
阿法替尼 E/T790M/HER2 E强/T弱 弱
达克替尼 E/T790M/HER2 E中/T弱 最强
wz4002 E/T790M E弱/T强 弱
Azd9291 E/T790M E中/T强 中
Bkm120 PI3K 弱 强
卡博替尼 CMET/ V1V2V3/ROS1 C强 中
凡德他尼 E/V2V3 E弱/V弱 弱
BIBF1120 V1V2V3/FGFR1/2/3 PDGFRα/β 弱 弱
阿西替尼 V1V2V3/PDGFR/CKIT V强 弱
多吉美 V1V2V3/PDGFR/FLT3/RAS/BRAF/MEK/CKIT 各方弱 弱
索坦 V2V3/PDGFR/FLT3/ /MEK/CKIT V强 弱
司美替尼 MEK 弱 弱

楼主我妈妈和你家情况差不多，也用的凯美纳，可否加个QQ交流：693230215

上次复查肺部增大，cea升高，真的是担心耐药了。问了老妈，说是算卦的说她病好了，记性也差了，有时候吃没吃药都分不清楚。春节前后漏服了有两个月的药。在忐忑中又让老妈继续吃凯。8月4号肺部CT复查结果1.66 x 1,63 cm . 悬着的心才终于放下。

经过上次之后，我妈每次吃饭前都先把药放到身旁，饭后吃药，没有再漏服过 。

太好了樵夫~！ 恭喜凯美纳继续有效~