母亲，坚持就是胜利

母亲用4002、9291都有脚肿的情况，改用特洛凯后脚肿症状减轻，停用特洛凯改用凡德他尼一天后就出现了水肿明显的特征。以后如何用药，咋样治疗，都是摆在我面前的一道难题。

老马兄的一篇关于水肿的文章，理论性很强，转发大家能学习的学习。《肿瘤病人的水肿》http://www.yuaigongwu.com/forum. ... p;extra=&page=1

人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀称为水肿。水肿可分为全身性与局部性。液体在体内组织间隙呈弥漫性分布呈全身性水肿（常为压陷性）；液体积聚在局部组织间隙时呈局部性水肿。发生于体腔内称积水，如胸腔积水、腹腔积水、心包积水等。一般情况下，“水肿”这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。
一．常见原因
（1）全身性水肿：常见于右心衰竭、心包疾病、各型肾炎和肾病、失代偿期肝硬化、慢性消耗性疾病长期营养缺乏、维生素B1缺乏症、粘液性水肿、药物性水肿等。
（2）局部性水肿：常见于局部炎症、肢体静脉血栓形成及血栓性静脉炎、上或下腔静脉阻塞综合征、丝虫病所致象皮肿等。
二．发生机制
在正常人体中，血管内液体不断地从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，另方面组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管中，二者经常保持动态平衡，因而组织间隙无过多液体积聚。
保持这种平衡的主要因素有：
1. 毛细血管内静水压；－
2. 血浆胶体渗透压；＋
3. 组织间隙机械压力（组织压）；＋
4. 组织液的胶体渗透压。－
维持体液平衡的因素发生障碍，则可产生水肿。产生水肿的几项主要因素为：
（1）钠与水的潴留：如继发性醛固酮增多症等；
（2）毛细血管滤过压升高：如右心衰竭等；
（3）毛细血管通透性增高：如急性肾炎等；
（4）血浆胶体渗透压降低：通常继发于血清蛋白减少，如慢性肾炎、肾病综合征等；
三、临床表现
1．全身性水肿
（1）心源性水肿（右心衰竭）：水肿特点是首先出现于身体低垂部分，还有右心衰竭的其他表现，如颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高、严重时可出现胸、腹水等。
（2）肾源性水肿：水肿特点是疾病早期间起床时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（肾病综合征时重度水肿）。常有尿改变、高血压、肾功能损害的表现。肾源性水肿需与心源性水肿相鉴别，鉴别要点详见下表：
（3）肝源性水肿：主要表现为腹水，也可首先用出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。
（4）营养不良性水肿：其特点是水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现。水肿常从足部开始蔓延全身。
（5）其他原因：
①粘液性水肿时产生非压陷性水肿：颜面及下肢较明显；
②经前期紧张综合征：特点为月经前7～14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，可伴乳房胀痛，盆腔沉重感，月经后水肿逐渐消退；
③药物性水肿：可见于肾上腺皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、甘草制剂等
④特发性水肿：几乎只发生在妇女，主要表现在身体下垂部分，原因未明，一般认为是内分泌功能失调与直立体的反应异常所致，立卧位水试验有助于诊断。
2．局部性水肿
常为局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致。其特点为局部首先出现炎症，血栓形成、创伤或过敏等，然后出现水肿。

心、肾源性水肿对比表

转老马兄的一片集合帖子《副作用》http://115.28.11.40/misc.php?mod=tag&id=37，能看到的多看看。

今天，母亲的咳嗽症状较前有了好转，特洛凯已经用了快50天，计划到16日停止用特洛凯，改用凡德他尼，凡德他尼水肿的副作用如何控制？凡德他尼的装药量230mg，告诉小弟弟，再减点量到200美观，看看效果后再定?
今天看帖子，提到父母只有一个，那怕逆天命也要抗争，让人唏嘘不已。却也正能量满满。另一个帖子上，用培美和凡德他尼提到，只要病人感受良好，维持用量。这是进入到另一种用药的境界，上帝给的指引？

16日开始用凡德他尼，这几天脚面没有出现明显的水肿现象，咳嗽还时断时续，但已经明显要好于以前，看来用此药目前还是很有用的。母亲说话的语气和吃饭的情况也好。这中间，金水宝不能停下来，等到过一段时间后，到兰州去检查检查，肾、肝脏、心脏都检查检查，看需要作何种保护。看后再定。

今天看到憨豆叔 的关于轮换用药的帖子，很好，能够借鉴，并完全复制，有读到的可以借鉴，为视区别，用颜色标记：
前言：

    常接到具体如何轮换用药的询问，答不胜答，且冒误导他人之嫌的风险。现将我经历6年多用药得出的自认为有仿效价值的经验，整理成文，公诸于众，供病友和家属参考。请提相同或类似问题的咨询者细读该帖，赞成者可按方法而行，不完全赞同者可修改而行，不赞成者按别的方法而行，我将不再回答此类问题。

一、方法简述

    1、使用药物
    主要为4大类：
    ①EGFR抑制剂(易瑞沙、特罗凯、9291和帮助该类药实现目标的联合辅助药如4002、INC280、XL184、克唑替尼)。
    ②HER-2抑制剂(2992、299804、36B)。
    ③EGFR+VEGFR抑制剂(凡德他尼)。
    ④VEGFR抑制剂(阿西替尼、TIVO-1、1120等)。

    2、药物剂量
    ①易瑞沙：250~315毫克
    ②特罗凯：150毫克(非成品165毫克)
     ③9291：70毫克~100毫克
    ④2992：75毫克(或以上)，成品药60毫克(或以上)，299804或36B采用标准量。
    ⑤凡德他尼：300毫克
    ⑥阿西替尼：3.5毫克X2次~5毫克X2次；其他同类药采用标准量或标准量80%。
    ⑦4002、INC280、XL184、克唑替尼等采用标准量的50%。

    2、轮换周期
    轮换周期共5个月，其中①类药为2个月，其余②③④类药分别各1个月。

    3、禁忌
    ①禁忌中药、中成药、补药、保健品、胸腺肽、“生物治疗”。
    ②禁忌提前检查和轮换，每类药使用期至少3周才轮换下一类药。
    ③禁忌以非CEA的肿瘤标志物作判断疗效依据。
    ④禁忌中途随意停药，每次连续服药不少于6天，每次停药时间不多于2天。
    ⑤禁忌改变轮换次序。
    ⑥禁忌在肝功恶化(谷草或直接胆红素上限超标3倍时继续服用靶向药。
   
     4、适宜
    ①无论轮换到第几步，只要CEA敏感者(CEA曾正常值上限)的CEA降至正常值内，适宜停药空窗，保持每月一检的节奏，待CEA升高到正常上限的1.5倍时才接续服药，次序从停药时的下一步重新开始，譬如在第二步结束并检查后停药，则从第三步再开始服药。
    ②每一步CEA若上升50%以上，视为该步无效，下一循环到该步时，适宜换同类药，或放弃该步，而进入下一步。
    ③服用靶向药期间，适宜同期间因病情需要使用抗感染药、抗凝药、止痛药等。


二、实际操作

    1、初始用药(之前从未靶向药治疗)
      ①基因检测EGFR存在突变者，开始靶向药治疗首选易瑞沙或特罗凯。
     ②基因检测EGFR野生型者，首选特罗凯。
     ③无基因检测盲试者，女性且从不抽烟的首选易瑞沙；男姓曾抽烟的首选特罗凯。
     ④未开始靶向药治疗前已经检测出T790突变或cMET扩增(或高表达)者，可从易瑞沙或特罗凯联合相应的抗T790或抗cMET的药物开始。
   
     2、非初始用药(之前已经靶向药治疗数月或数年)
     ①易瑞沙或特罗凯已经明确耐药，且无T790或cMET检测资料的，首选2992，即从一个循环的第二步开始， 使用2992一个月后转为第三步和第四步。
    ②易瑞沙或特罗凯和2992已经耐药，并且刚用完2992的，从循环的第四步即阿西替尼一类药开始。   
     ③刚用完阿西替尼一类药，从循环第一步开始，采用联合用药方法，如易瑞沙(或特罗凯)+4002，或+INC280，或+克唑替尼，或+XL184；也可直接以9291开始。
    ④如果已经有了T790或cMET阳性检测结果，则从易瑞沙(或特罗凯)+4002，或从9291开始；或易瑞沙(或特罗凯)+INC280，或易瑞沙(或特罗凯)+XL184，或易瑞沙(或特罗凯)+克唑替尼开始。   

     3、具体行动
    ①第一步：打击EGFR。
     易瑞沙或特罗凯，每天口服1次，服药前检查CEA，连续服用30天后检查CEA(CEA不敏感者除外)；第一个30天如果有效(CEA升幅10%以内或持平或下降)，继续用原药服用第二个30天；如果第一个30天无效(CEA升幅超过10%，或肿瘤增大或增多，或症状加重肿瘤引起的病情加重)在第二个30天时改为2992。
    易瑞沙(或特罗凯)、易瑞沙(或特罗凯)+4002、易瑞沙(或特罗凯)+INC280、易瑞沙(或特罗凯)+克唑替尼、易瑞沙(或特罗凯)+XL184、9291，均视为打击EGFR用药；凡联合用药，必须两药同一时间下肚。如果已经检测到存在cMET突变或扩增或高表达，可第一步开始就易瑞沙(或特罗凯)+INC280(或克唑替尼或XL184)。
     第一步即使很有效，也最好只吃2个月，顶多不超过3个月。

    ②第二步：打击HER-2。
     无论第一步走得如何，都应及时改走第二步，改用2992(必须75毫克或以上，如果用成品药，必须60毫克，即1片+半片；也可用足量299804或36B。这步用时30天。

    ③第三步：打击EGFR+VEGFR。
     无论第二步走得如何，都应及时改走第三步，改用凡德他尼(必须300毫克)，用时30天。

    ④第四步：打击VEGFR。
    无论第三步走得如何，都应及时改走第四步，改用阿西替尼(4~5毫克X2次，相隔12小时)，或TIVO-1(1.3~1.5毫克)，或其他包含VEGFR1~3靶点的同类药。

    ⑤第一个循环结束后，评价四步的疗效，如某种药或某组合完全无效(CEA升幅达50%以上)，在第二个循环时可改组(不应舍弃EGFR抑制剂)。如易瑞沙(或特罗凯)联合4002或INC280或XL184或克唑替尼完全无效时，可改为易瑞沙(或特罗凯)联合120；如9291效果不良，但不见得完全无效，可增9291剂量。

    ⑥一个循环里的四步次序不可变更，譬如不可第二步后又接着回到第一步(用易瑞沙或特罗凯紧接2992)；也不可从第二步跳到第四步(用阿西替尼紧接2992)，但已经明确第三步完全无效，CEA暴升超过50%的，则除外。

    ⑦预防监测各种并发症，保持良好的稳定的体质状态，是连续使用轮换循环法的保证，任何一次中途脱轨都带来重新接续循环的困难。

    ⑧当4步里有2步或3步无效时，应放弃此方法。

根据憨豆叔的意见，考虑到母亲耐药性应该不是很彻底的情况，重新拟定用药方案：......-特洛凯（已用）-凡德他尼（正在用）-2992-阿西替尼-4002-易瑞沙-2992-凡德他尼-阿西替尼-......(根据情况再定)，这里要考虑阿西替尼引起高血压副作用的预防。

这其中，要等到母亲到弟弟哪儿去住的时候，再去做CEA的化验，需要定量分析的，而不是定性分析的结果。不知道该情况会不会要好一些。以前说CEA不敏感，但愿换个好一点的医院应该友好的结果，否则只能做CT拍片进行判读，但拍片对人的辐射损害可能要大好多，近期就按照老人的感觉走吧。