3月22日记录:下肢水肿延后骨水泥手术& _: C f; c: l
穿插化疗拓展后续治疗思路 (后附:咨询实录,是想供大家参考)+ f! R! }, U0 [3 w# U* l @
白介素11注射液连用7天后(13日~19日),下肢水肿(及眼睛红肿、身上发红),停白介素,每天用利尿剂呋塞米2支,加氯雷他定,到今天第3天下肢水肿还未消退。早上主任查房,看到我爸下肢水肿情况,说还要再养养,再做骨水泥手术。/ N, `5 t" }* Q+ k- Q$ L
上午又在与癌共舞免疫群咨询,Vv建议我家暂停免疫,让衰竭的T细胞休养一下,穿插化疗几次,然后再重启免疫。我觉得讲的适合我家(大病灶的耐慢耐药,引起T细胞衰竭),挺有道理的。7 ]+ `& E! J+ ~6 ~+ `2 ]
具体的咨询及回答实录如下:(其中点评人为圈内大咖蛋总)
4 O# @( Y- Z, B) K* J* m( I# A8 v: A1 h 问:75岁肺癌期四期,K+白紫6周期耐药后,3月1日换为k+吉西他滨+卡铂(3月8日吉西他滨小化疗),但骨髓抑制很严重,白细胞、中性粒细胞下降历害(用短效瑞白升白有效),血小板下降也历害(从93→50→25→22),先用白介素11+特比澳,后加海曲泊帕口服药后,血小板回升至正常(→23→52→117(隔日)→168),请问下,这种骨髄抑制情况,原先的吉西化滨+卡铂的方案,需要调整吗?目前肝肾功能均好,近几天可能要进行后一个周期的治疗了。7 W5 T. ]" c/ {9 o0 C5 [+ y* D
答:你家免疫应该暂停一段时间再启用。
; v4 O' N: q) e. j. L 问: 为什么要停免疫呀?我本打算靠k+吉西他滨和卡铂2个化疗药来给K药增敏的。8 I+ k9 w9 R* i3 k' b
答:不要一直用,因为我们判断不了原因为什么会出现耐药。, Q# |0 G' Z. B' t L3 H( ^
点评:免疫获得性耐药,T细胞衰竭,停免疫穿插化疗,后续再重启免疫,你翻翻vv家治疗史也有这么经典的操作。
( X. e' ]& b9 t; W+ h1 G 问:K+白紫前3周期也曾PR,后3周期只是勉强控制主病灶,遇到新冠肺炎(轻微)推迟到50天后治疗,己发现骨转、肝转,我现在不太清楚,是K+白紫化疗方案耐药后,换K+后线化疗可能有效,还是停K,穿插化疗后重启免疫更可能有效?6 ?& @0 t3 U3 c$ ^6 W. }0 J
答(为什么获得性耐药):因为t细胞一直处于一个刺激的应激状态,打比方说就是持续工作,然后免疫微环境越来越差,长期暴露于抗原下,失去了效应功能。
$ g/ _4 V1 {1 n% r4 i, {: r2 ` Vv问:你家是高表达吗?
* f' K% I& _& ] 答:右肺穿刺表达80%,但目前是左肺主病灶控制不好。问了不少医生,还没人提出一穿插化疗的,今天咨询医生,建议K+吉西+顺铂+思度。这个思度加的也有问题吧?我现在也倾向于穿插化疗了,只是没了解穿插化疗的相关数据,心里没底。
3 X/ h1 R& W7 o" c/ A 反问: 血小板不是低吗?
9 J6 `* \6 j+ s. @ `. o# e 答: 是,后面吉西化滨估计要保留,问了医生,后面再化疗,想用抗血小板药/针预处理下(也是看指南上的二级预防)。
& }. H! y1 u, l, i% \$ |6 b 点评: t细胞耗竭了,死光了,要休息一下,休养生息。% H8 d* U% U9 ~ d* ]# D8 E6 U
问:血小板是很低,所以咨询方案调整的事。对于T细胞衰竭,以前只知道名词,没了解该如何应对,穿摇化疗可能是有效的方法吧?
4 S' f; H2 M" U 答: 穿插化疗吧,让患者缓一缓,免疫还是高表达。
; T* m& X1 ~* W6 M, r: P3 k 问:我家这种大病灶的耐药,看作像细胞衰竭。
% ]/ N, L( U% D* r I7 H 答: T细胞耗竭是非常常见的耐药机制之一,而且免疫还是高表达,高表达是主要因素。0 H! _& u, h2 L$ f0 ]1 s
问:当时还让基因公司作了一个免疫表达,结果是10%,门诊问主任说,医院用大条组织作的,更准确,给基因公司的是破粹的小组织,应该医院更准。加上肿瘤的异质性因素,我们这还算高表达吗?
# N" M8 N$ L9 U+ O/ x* o 点评:你用了很久免疫了,表达只会越来越低,再测也没啥意义了呀。: ?4 l% c) S6 @3 y( f
问:就是说曾有高表达,那么穿插化疗可能更有机会用重启免疫发挥效果(激活衰竭的T细胞)?
8 G; D& H$ S. s5 V 答:肿瘤大部分是均匀的,但不能代表所有位置都均匀。第二点就是你用了这么久都没打败它,它也进化了。不是你之前认识的那个了。
9 [0 e2 E* D- q9 _& H 问:就是高表达的,也有其他部位低表达,但有高表达,说明免疫起效概率要高些(不是绝对,与空间异质性也有关)?
0 D! H/ C" A9 W% ~- b 点评:80%高表达,大Pr的时候杀光了,那么剩下不表达的,慢慢占据了之前的地盘,这就是vv说的治疗后肿瘤会不断“进化”。5 c0 ~, I% t, w. h$ q2 w
问:穿插治疗,休养生息,以退为进?我以前就认为免疫才有机会CR,所以一味强攻,生怕体内免疫抑制剂浓度不够。( S% I0 `- D) [1 p; v
问:穿插化疗几次后,重启免疫是单免还是免疫联合化疗?免疫药是继续K?还是必须要换一个?比如o或替雷?
; T, f# n. D5 e 点评:换其他pd1就算了,要不就继续k要不就换pdl1试试,可以考虑联合一个抗血管,安罗、乐伐。& ]" Y& p. n, v3 E
问:如果穿插化疗时,病灶基本能控制或控制不佳,就接着重启免疫了,那万一化疗有效果(这是指理想状况),就还接着化疗吗?(铂类累计4次后,吉西化滨继续单用)?还是至多穿插四次,就重启免疫了?' p5 q3 y# z7 }% n: {& p9 s$ F
点评:稳住了就不赶时间重启啊,治疗别想着一刻不停,吉西按医嘱用就行。四次还是五次。都是根据身体状态来的。我给你的方向,你也可以和医生讨论再修改执行。
8 A- w6 c% ~/ b! F4 M1 e2 M 因为你家有肝转,重启免疫也需要个辅助药,那抗血管小分子是最好的选择。抗血管也是对肝效果最好的。 |