NCCN甲状腺癌临床实践指南2020.1版

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8 d* v6 f( d' a$ l. t' s

甲状腺结节的检查（THYR-1）1 P4 V3 @7 ]5 I% e1 [! s

脚注：
a.根据临床特征评估和治疗甲状腺功能减退。
b.TI-RADS(https://www.jacr.org/article/S1546-1440(17)30186-2/pdf)或
ATA(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc ... f/thy.2015.0020.pdf)。
c.对于界限清楚的自主结节，很少有指征行FNA，并且可能不需要复查超声。对于未达细针穿刺标准的其它结节，或超声或细针穿刺提示良性病变的结节，随访监测应包括在6-12个月后复查超声；如果病变稳定达1-2年，后续超声复查间隔时间可考虑为3-5年。如果病变长大和/或超声特征出现变化，考虑行FNA或后续处理遵循THYR-2、THYR-3和THYR-4。
________________________________________

细针穿刺结果和治疗（THYR-2,3,4）" x7 `7 u3 G, U6 i* T5 }# [ b

THYR-2

脚注：
b.TI-RADS(https://www.jacr.org/article/S1546-1440(17)30186-2/pdf)或
ATA(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc ... f/thy.2015.0020.pdf)。
d.包括结节性甲状腺肿、胶质结节、增生性/腺瘤性结节和桥本氏甲状腺炎。估计恶性几率大约5%或更低；考虑监测结节。

THYR-3

脚注：
b.TI-RADS(https://www.jacr.org/article/S1546-1440(17)30186-2/pdf)或
ATA(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc ... f/thy.2015.0020.pdf)。
e.替代词：疑似滤泡或Hürthle细胞肿瘤。估计恶性风险约15%-40%。数值可能因机构或细胞病理学专家而存在差异。
f.滤泡癌或Hürthle细胞癌的诊断需要有血管或包膜侵犯的证据，这是无法通过细针穿刺确认的。分子学诊断可能有助于根据基因特征将滤泡性病变(例如根据基因谱判断滤泡细胞肿瘤、意义未明的不典型增生[AUS]，意义未明的的滤泡性病变[FLUS]）再分类，分析更可能是或更不可能是良性或恶性病变。如果分子学检测提示为乳头状甲状腺癌，特别是伴有BRAF V600E突变时，参看(PAP-1)。如果分子学检测结合临床及超声特点，预计结节有恶性的风险而FNA细胞学检查所见倾向为良性(恶性风险大约5%或更低)，可考虑行结节监测。分子标志物应该结合每个病人的临床特点、影像学检查结果及细胞学特征给予谨慎的分析、解读。
g.无NIFTP（具有乳头样细胞核特征的非侵袭性滤泡型甲状腺肿瘤）的估计恶性风险为6%-18%；伴NIFTP的估计恶性风险为10%-30%。
h.基于结节生长迅速、影像学改变、体格检查、年龄、放射线暴露史以及家族史。
i.治疗选择排列顺序不代表按优先顺序。
j.甲状腺全切术可考虑用于Hürthle细胞肿瘤、有放射线暴露史或对侧腺叶也存在病变者。
k.考虑第二次病理意见。

THYR-4

脚注：
b.TI-RADS(https://www.jacr.org/article/S1546-1440(17)30186-2/pdf)或
ATA(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc ... f/thy.2015.0020.pdf)。
e.替代词：疑似滤泡或Hürthle细胞肿瘤。估计恶性风险约15%-40%。数值可能因机构或细胞病理学专家而存在差异。
f.滤泡癌或Hürthle细胞癌的诊断需要有血管或包膜侵犯的证据，这是无法通过细针穿刺确认的。分子学诊断可能有助于根据基因特征将滤泡性病变(例如根据基因谱判断滤泡细胞肿瘤、意义未明的不典型增生[AUS]，意义未明的的滤泡性病变[FLUS]）再分类，分析更可能是或更不可能是良性或恶性病变。如果分子学检测提示为乳头状甲状腺癌，特别是伴有BRAF V600E突变时，参看(PAP-1)。如果分子学检测结合临床及超声特点，预计结节有恶性的风险而FNA细胞学检查所见倾向为良性(恶性风险大约5%或更低)，可考虑行结节监测。分子标志物应该结合每个病人的临床特点、影像学检查结果及细胞学特征给予谨慎的分析、解读。
g.无NIFTP（具有乳头样细胞核特征的非侵袭性滤泡型甲状腺肿瘤）的估计恶性风险为6%-18%；伴NIFTP的估计恶性风险为10%-30%。
l.临床危险因素、超声特征以及患者偏好有助于决定是选择积极监测还是适宜行腺叶切除术。

FNA发现乳头状癌或疑似乳头状癌的诊断流程、术前或术中决策标准、初始治疗（PAP-1,2）* t1 e& u$ b% k3 r. B

PAP-1

脚注：
a.如果FNA怀疑但是并未明确诊断甲状腺乳头状癌时，冰冻切片检查对于甲状腺腺叶切除有重要指导作用。
b.理想的颈部CT成像需要应用含碘对比剂；因使用含碘对比剂可能需要推迟放射性碘治疗（RAI），但不会造成伤害。
c.对于声音异常、曾经做过涉及喉返神经或者迷走神经的手术、侵袭性疾病或颈部中央区的病灶体积大的患者，应当行声带运动检查。
d.细针穿刺物洗脱液甲状腺球蛋白（Tg）测定可能有助于淋巴结转移的诊断；如果细胞学检查阴性，推荐行该检查。
e.在大多数甲状腺乳头状癌中，没有指征常规行预防性颈部中央区淋巴结清扫。
f.位于后方、毗邻气管或貌似侵袭性等。

PAP-2

脚注：
g.对于小体积、病理分期N1A转移（淋巴结转移个数<5个且没有一个转移淋巴结的最大直径超过5mm）的患者，不需要行甲状腺全切除。见（PAP-5）。
h.以前称作包裹性滤泡型甲状腺乳头状癌，已被重新分类为具有乳头状细胞核特征的非侵袭性滤泡型甲状腺肿瘤（NIFTP），仅需行腺叶切除术。推荐进行连续监测。
i.可能有助于获取一个术后基线水平。
j.见TSH抑制原则（THYR-A）。
________________________________________

腺叶切除术后发现乳头状癌的初始治疗（PAP-3）
' w% j# W& L' j: z7 c$ f

脚注：
g.对于小体积、病理分期N1A转移（淋巴结转移个数<5个且没有一个转移淋巴结的最大直径超过5mm）的患者，不需要行甲状腺全切除。见（PAP-5）。
h.以前称作包裹性滤泡型甲状腺乳头状癌，已被重新分类为具有乳头状细胞核特征的非侵袭性滤泡型甲状腺肿瘤（NIFTP），仅需行腺叶切除术。推荐进行连续监测。
j.见TSH抑制原则（THYR-A）。
k.检测Tg和TgAb可能有助于获取一个术后基线水平。
________________________________________

术后评估（PAP-4）
6 r- Z8 w* S% v- a

脚注：
j.见TSH抑制原则（THYR-A）。
l.对于大体积、局部区域、内脏浸润性疾病或疾病快速进展的患者，转诊经验丰富的高流量多学科协作（包括放射肿瘤科）医疗机构。
m.如果考虑放射剂量测定，131I是首选的药物。
n.如果存在停用的禁忌症，可使用促甲状腺素α。
o.参见放疗和RAI治疗原则（THYR-C）。
________________________________________

甲状腺全切术后开始放射性碘治疗的考虑（PAP-5）/ n6 F6 [5 E6 L- H

脚注：
p.在甲状腺全切术后6-12周检测Tg值。
q.如果术前未行影像学检查，考虑行术后超声检查（包括中央区和颈侧区淋巴结）。
r.即：低分化、高细胞型、柱状细胞型和钉样细胞型。
s.为了排除存在明显的正常甲状腺残留或者肉眼可见的肿瘤残留以及检查是否有临床明显的远处转移，应考虑行额外的横断面影像学检查（如颈部CT或MRI平扫+增强扫描以及胸部CT平扫+增强扫描）。
________________________________________

基于临床病理特征考虑行放射性碘治疗（PAP-6）$ W( @: L0 O* ?

脚注：
o.参见放疗和RAI治疗原则（THYR-C）。
t.即使没有甲状腺床摄取，也可以考虑行RAI治疗。如果高于预期摄取量（残留甲状腺摄取或远处转移），则相应地改变剂量。
u.治疗前扫描可能出现假阴性；除非另有说明，不应阻止使用RAI。
v.可以使用低剂量131I（1-3mCi）替代。
w.虽然这种情况下，在NCCN成员机构中一般常规进行清甲前诊断扫描，但专家组推荐（2B类证据）基于病理、术后Tg、术中发现和可利用的影像学资料，选择性进行清甲前诊断性扫描。此外，对于存在RAI-高摄取远处转移高风险的患者，还应考虑行放射量测定检查。经验性RAI剂量可能超过GFR降低患者的最大可耐受水平。透析患者需要特殊处理。
________________________________________

已知或疑似远处转移（PAP-7）5 J* S2 M' ?4 q

脚注：
o.参见放疗和RAI治疗原则（THYR-C）。
w.虽然这种情况下，在NCCN成员机构中一般常规进行清甲前诊断扫描，但专家组推荐（2B类证据）基于病理、术后Tg、术中发现和可利用的影像学资料，选择性进行清甲前诊断性扫描。此外，对于存在RAI-高摄取远处转移高风险的患者，还应考虑行放射量测定检查。经验性RAI剂量可能超过GFR降低患者的最大可耐受水平。透析患者需要特殊处理。
x.评估肉眼可见的转移灶，必要时采取附加的治疗（如手术切除、外放疗），以防止由于疾病进展或TSH受刺激而引起的侵犯/压迫重要结构或出现病理性骨折。
y.对于可能存在长期甲状腺功能减退风险的老年患者，可使用促甲状腺素α。
________________________________________

监测和发现异常的处理（PAP-8）! M; a2 K# ^6 X) X6 `

脚注：
z.对于低风险的亚群患者，如果有合理的解释怀疑复发，可仅检查超声。
aa.对于疾病残留/复发较高危的一些选择性患者（例如：N1患者），检测刺激性Tg以及考虑同时行诊断性放射性碘显像。
bb.见《NCCN癌症生存者指南》。
________________________________________

疾病复发（PAP-9）
4 y# H$ W4 P2 Q$ A0 j9 D

脚注：
j.见TSH抑制原则（THYR-A）。
o.参见放疗和RAI治疗原则（THYR-C）。
cc.一般而言，如果在131I治疗后6-12个月进行的123I或低剂量131I（1-3mCi）全身诊断性成像检查随访中，结果为阴性或显示与治疗前扫描相比摄取降低，则认为肿瘤是碘反应性的。建议使用与治疗前扫描和治疗相同的制剂和成像方法。此外，通过CT/MRI了解已知的碘聚集病灶的体积变化和通过未受刺激或受刺激的甲状腺球蛋白水平的降低情况来评估对131I治疗的疗效反应。
dd.对于儿童患者，放射性碘治疗的活性应做调整。参见放疗和RAI治疗原则（THYR-C）。
ee.如果颈中央区出现复发，术前行声带评估。
ff.乙醇消融、冷冻消融、RFA等。
________________________________________

放射性碘难治的局部复发、晚期和/或远处转移患者的治疗（PAP-10,11）
/ t; r( Q z" o0 @7 U

PAP-10
局部复发/持续性病灶、软组织转移、骨转移

脚注：
j.见TSH抑制原则（THYR-A）。
o.参见放疗和RAI治疗原则（THYR-C）。
ff.乙醇消融、冷冻消融、RFA等。
gg.在一亚组患者（年龄超过65岁）中，与安慰剂相比，乐伐替尼显示出总体生存获益。Brose MS, Worden FP, Newbold KL, et al. Effect of age on the efficacy and safety of lenvatinib in radioiodine-refractory differentiated thyroid cancer in the phase lll SELECT trial. J Clin Oncol 2017;35:2692-2699.
hh.对于每个患者，是否使用乐伐替尼（首选）或索拉菲尼治疗应根据可能的疗效及合并症来进行个体化决策。
ii.激酶抑制剂治疗可能不适用于病情稳定或进展缓慢的惰性疾病患者。见激酶抑制剂治疗原则（THYR-B）。
jj.如果没有临床试验可以入组或者不适合入组，可以考虑应用市售的小分子激酶抑制剂（例如：阿西替尼、依维莫司、帕唑帕尼、舒尼替尼、凡德他尼、威罗菲尼[BRAF-阳性]、达拉菲尼[BRAF-阳性]或者卡博替尼[所有均为2A类证据]) 。
kk.细胞毒类化疗药已被证明仅有轻微的疗效，尽管大多数研究规模较小，证据力度不足。

PAP-11
中枢神经系统转移

脚注：
ff.对于每个患者，是否使用乐伐替尼（首选）或索拉菲尼治疗应根据可能的疗效及合并症来进行个体化决策。
gg.激酶抑制剂治疗可能不适用于病情稳定或进展缓慢的惰性疾病患者。见激酶抑制剂治疗原则（THYR-B）。
hh.如果没有临床试验可以入组或者不适合入组，可以考虑应用市售的小分子激酶抑制剂（例如：阿西替尼、依维莫司、帕唑帕尼、舒尼替尼、凡德他尼、威罗菲尼[BRAF-阳性]、达拉菲尼[BRAF-阳性]或者卡博替尼[所有均为2A类证据]) 。
ii.细胞毒类化疗药已被证明仅有轻微的疗效，尽管大多数研究规模较小，证据力度不足。
kk.在与神经外科和放射肿瘤科医生协商讨论之后；认为关于乐伐替尼或索拉非尼对脑转移患者疗效的数据不足。

FNA发现滤泡状癌的诊断流程和初始治疗（FOLL-1）

; V! g7 l- J6 x ]0 L: C; C

脚注：
a.滤泡癌的诊断需要有血管或包膜受侵的证据，这些特征不能经FNA确定。分子学诊断可能有助于根据基因特征将滤泡性病变(例如滤泡细胞肿瘤或意义未明的的滤泡性病变[FLUS]）再分类，分析更可能是或更不可能是良性或恶性病变。如果分子学检测结合临床和超声特征提示为乳头状甲状腺癌，特别是伴有BRAF V600E突变时，参见（PAP-1）。分子标志物检测的结果应在结合每位患者的临床、放射学和细胞学特征的背景下谨慎地进行解释。
b.理想的颈部CT成像需要应用含碘对比剂；因使用含碘对比剂可能需要推迟放射性碘治疗（RAI），但不会造成伤害。
c.对于声音异常、曾经做过涉及喉返神经或者迷走神经的手术、侵袭性疾病或颈部中央区的病灶体积大的患者，应当行声带运动检查。
d.微浸润性滤泡性甲状腺癌（FTC）的特征为：是一种镜下见包膜浸润但没有血管浸润的包裹性肿瘤。
e.以前称作包裹性滤泡型甲状腺乳头状癌，具有乳头状细胞核特征的非侵袭性滤泡型甲状腺肿瘤（NIFTP）已被重新分类，仅需要行腺叶切除术。建议进行持续监测。
f.见TSH抑制原则（THYR-A）。
________________________________________

术后评估（FOLL-2）
6 f7 N/ x( F4 F

脚注：
f.见TSH抑制原则（THYR-A）。
g.对于大体积、局部区域、内脏浸润性疾病或疾病快速进展的患者，转诊经验丰富的高流量多学科协作（包括放射肿瘤科）医疗机构。
h.参见放疗和RAI治疗原则（THYR-C）。
i.如果考虑放射剂量测定，131I是首选的药物。
j.如果存在停用的禁忌症，可使用促甲状腺素α。
________________________________________

甲状腺全切术后开始放射性碘治疗的考虑（FOLL-3）
8 J! }; L$ m8 x4 T

脚注：
d.微浸润性滤泡性甲状腺癌（FTC）的特征为：是一种镜下见包膜浸润但没有血管浸润的包裹性肿瘤。
k.在甲状腺全切术后6-12周检测Tg值。
l.如果术前未行影像学检查，考虑行术后超声检查（包括中央区和颈侧区淋巴结）。
m.为了排除存在明显的正常甲状腺残留或者肉眼可见的肿瘤残留以及检查是否有临床明显的远处转移，应考虑行额外的横断面影像学检查（如颈部CT或MRI平扫+增强扫描以及胸部CT平扫+增强扫描）。
________________________________________

基于临床病理特征考虑行放射性碘治疗（FOLL-4）. c( Y! h& O6 L5 F( k( q6 _

脚注：
h.参见放疗和RAI治疗原则（THYR-C）。
j.如果存在停用的禁忌症，可使用促甲状腺素α
n.即使没有甲状腺床摄取，也可以考虑行RAI治疗。如果高于预期摄取量（残留甲状腺摄取或远处转移），则相应地改变剂量。
o.治疗前扫描可能出现假阴性；除非另有说明，不应阻止使用RAI。
p.可以使用低剂量131I（1-3mCi）替代。
q.虽然这种情况下，在NCCN成员机构中一般常规进行清甲前诊断扫描，但专家组推荐（2B类证据）基于病理、术后Tg、术中发现和可利用的影像学资料，选择性进行清甲前诊断性扫描。此外，对于存在RAI-高摄取远处转移高风险的患者，还应考虑行放射量测定检查。经验性RAI剂量可能超过GFR降低患者的最大可耐受水平。透析患者需要特殊处理。
________________________________________

已知或疑似远处转移（FOLL-5）$ B K) f4 H. ~7 U' G

脚注：
h.参见放疗和RAI治疗原则（THYR-C）。
q.虽然这种情况下，在NCCN成员机构中一般常规进行清甲前诊断扫描，但专家组推荐（2B类证据）基于病理、术后Tg、术中发现和可利用的影像学资料，选择性进行清甲前诊断性扫描。此外，对于存在RAI-高摄取远处转移高风险的患者，还应考虑行放射量测定检查。经验性RAI剂量可能超过GFR降低患者的最大可耐受水平。透析患者需要特殊处理。
r.评估肉眼可见的转移灶，必要时采取附加的治疗（如手术切除、外放疗），以防止由于疾病进展或TSH受刺激而引起的侵犯/压迫重要结构或出现病理性骨折。
s.对于可能存在长期甲状腺功能减退风险的老年患者，可使用促甲状腺素α。
________________________________________

监测和发现异常的处理（FOLL-6）
6 |) t3 v* s! c, Q4 K! L

脚注：
t.对于低风险的亚群患者，如果有合理的解释怀疑复发，可仅检查超声。
u.对于疾病残留/复发较高危的一些选择性患者（例如：N1患者），检测刺激性Tg以及考虑同时行诊断性放射性碘显像。
v.见《NCCN癌症生存者指南》。
________________________________________

疾病复发（FOLL-7）
- ~: g/ |- Q7 F

脚注：
f.见TSH抑制原则（THYR-A）。
h.参见放疗和RAI治疗原则（THYR-C）。
w.一般而言，如果在131I治疗后6-12个月进行的123I或低剂量131I（1-3mCi）全身诊断性成像检查随访中，结果为阴性或显示与治疗前扫描相比摄取降低，则认为肿瘤是碘反应性的。建议使用与治疗前扫描和治疗相同的制剂和成像方法。此外，通过CT/MRI了解已知的碘聚集病灶的体积变化和通过未受刺激或受刺激的甲状腺球蛋白水平的降低情况来评估对131I治疗的疗效反应。
y.如果颈中央区出现复发，术前行声带评估。
z.对于儿童患者，放射性碘治疗的活性应做调整。参见放疗和RAI治疗原则（THYR-C）。
aa.乙醇消融、冷冻消融、RFA等。
________________________________________

放射性碘难治的局部复发、晚期和/或远处转移患者的治疗（FOLL-8,9）
) L% P7 @6 i4 O3 N* A

FOLL-8
局部复发/持续性病灶、软组织转移

脚注：
f.见TSH抑制原则（THYR-A）。
h.参见放疗和RAI治疗原则（THYR-C）。
aa.乙醇消融、冷冻消融、RFA等。
bb.在一亚组患者（年龄超过65岁）中，与安慰剂相比，乐伐替尼显示出总体生存获益。Brose MS, Worden FP, Newbold KL, et al. Effect of age on the efficacy and safety of lenvatinib in radioiodine-refractory differentiated thyroid cancer in the phase lll SELECT trial. J Clin Oncol 2017;35:2692-2699.
cc.对于每个患者，是否使用乐伐替尼（首选）或索拉菲尼治疗应根据可能的疗效及合并症来进行个体化决策。
dd.激酶抑制剂治疗可能不适用于病情稳定或进展缓慢的惰性疾病患者。见激酶抑制剂治疗原则（THYR-B）。
ee.如果没有临床试验可以入组或者不适合入组，可以考虑应用市售的小分子激酶抑制剂（例如：阿西替尼、依维莫司、帕唑帕尼、舒尼替尼、凡德他尼、威罗菲尼[BRAF-阳性]、达拉菲尼[BRAF-阳性]或者卡博替尼[所有均为2A类证据]) 。
ff.细胞毒类化疗药已被证明仅有轻微的疗效，尽管大多数研究规模较小，证据力度不足。

FOLL-9
骨转移；中枢神经系统转移

脚注：
aa.乙醇消融、冷冻消融、RFA等。
cc.对于每个患者，是否使用乐伐替尼（首选）或索拉菲尼治疗应根据可能的疗效及合并症来进行个体化决策。
dd.激酶抑制剂治疗可能不适用于病情稳定或进展缓慢的惰性疾病患者。见激酶抑制剂治疗原则（THYR-B）。
ee.如果没有临床试验可以入组或者不适合入组，可以考虑应用市售的小分子激酶抑制剂（例如：阿西替尼、依维莫司、帕唑帕尼、舒尼替尼、凡德他尼、威罗菲尼[BRAF-阳性]、达拉菲尼[BRAF-阳性]或者卡博替尼[所有均为2A类证据]) 。
ff.细胞毒类化疗药已被证明仅有轻微的疗效，尽管大多数研究规模较小，证据力度不足。
gg.对于一些伴有骨转移的RAI敏感性疾病患者，RAI治疗是一种治疗选择。
hh.狄诺塞麦和静脉输注双膦酸盐可能与严重的低钙血症相关；甲状旁腺功能减退症和维生素D缺乏症患者发生低钙血症的风险增加。
ii.在与神经外科和放射肿瘤科医生协商讨论之后；认为关于乐伐替尼或索拉非尼对脑转移患者疗效的数据不足。
jj.对于因出血风险而未接受治疗的中枢神经系统转移灶，使用TKI治疗应谨慎。

FNA发现许特耳氏细胞癌的诊断流程和初始治疗（HüRT-1）
4 Y$ F2 j+ A. j2 w

脚注：
a.许特耳氏细胞癌的诊断需要有血管或包膜受侵的证据，这些特征不能经FNA确定。
b.理想的颈部CT成像需要应用含碘对比剂，尽管使用含碘对比剂将延迟放射性碘治疗。
c.对于声音异常、曾经做过涉及喉返神经或者迷走神经的手术、侵袭性疾病或颈部中央区的病灶体积大的患者，应当行声带运动检查。
d.微浸润性许特耳氏细胞癌（HCC）的特征为：是一种镜下见包膜浸润但没有血管浸润的包裹性肿瘤。
e.也称为嗜酸性、嗜酸细胞或滤泡癌嗜酸细胞类型。
f.见TSH抑制原则（THYR-A）。
________________________________________

术后评估（HüRT-2）
1 c7 B& @- Z" }/ Q' A4 H

脚注：
f.见TSH抑制原则（THYR-A）。
g.对于大体积、局部区域、内脏浸润性疾病或疾病快速进展的患者，转诊经验丰富的高流量多学科协作（包括放射肿瘤科）医疗机构。
h.如果考虑放射剂量测定，131I是首选的药物。
i.参见放疗和RAI治疗原则（THYR-C）。
________________________________________

甲状腺全切术后开始放射性碘治疗的考虑（HüRT-3）
" v4 [: p0 H/ _9 ^- m4 I

脚注：
d.微浸润性许特耳氏细胞癌（HCC）的特征为：是一种镜下见包膜浸润但没有血管浸润的包裹性肿瘤。
j.大部分HCC都是非碘摄取性，特别是高危疾病在碘123 /碘131成像中呈阴性。治疗后的扫描结果呈阴性（尤其是在没有SPECT的情况下进行的扫描），很可能会遗漏远处转移的器质性疾病。如果Tg高和/或病理结果为高风险，则有指征行FDG-PET。
k.在甲状腺全切术后6-12周检测Tg值。
l.如果术前未行影像学检查，考虑行术后超声检查（包括中央区和颈侧区淋巴结）。
m.为了排除存在明显的正常甲状腺残留或者肉眼可见的肿瘤残留以及检查是否有临床明显的远处转移，应考虑行额外的横断面影像学检查（如颈部CT或MRI平扫+增强扫描以及胸部CT平扫+增强扫描）。
________________________________________

基于临床病理特征考虑行放射性碘治疗（HüRT-4）5 Y. L/ I( B+ X$ S) k1 k& [

脚注：
i.参见放疗和RAI治疗原则（THYR-C）。
n.即使没有甲状腺床摄取，也可以考虑行RAI治疗。如果高于预期摄取量（残留甲状腺摄取或远处转移），则相应地改变剂量。
o.治疗前扫描可能出现假阴性；除非另有说明，不应阻止使用RAI。
q.可以使用低剂量131I（1-3mCi）替代。
r.虽然这种情况下，在NCCN成员机构中一般常规进行清甲前诊断扫描，但专家组推荐（2B类证据）基于病理、术后Tg、术中发现和可利用的影像学资料，选择性进行清甲前诊断性扫描。此外，对于存在RAI-高摄取远处转移高风险的患者，还应考虑行放射量测定检查。经验性RAI剂量可能超过GFR降低患者的最大可耐受水平。透析患者需要特殊处理。
________________________________________

已知或疑似远处转移（HüRT-5）
# ~2 G0 I5 |% W2 h6 ]' P1 {+ j

脚注：
i.参见放疗和RAI治疗原则（THYR-C）。
r.虽然这种情况下，在NCCN成员机构中一般常规进行清甲前诊断扫描，但专家组推荐（2B类证据）基于病理、术后Tg、术中发现和可利用的影像学资料，选择性进行清甲前诊断性扫描。此外，对于存在RAI-高摄取远处转移高风险的患者，还应考虑行放射量测定检查。经验性RAI剂量可能超过GFR降低患者的最大可耐受水平。透析患者需要特殊处理。
s.评估肉眼可见的转移灶，必要时采取附加的治疗（如手术切除、外放疗），以防止由于疾病进展或TSH受刺激而引起的侵犯/压迫重要结构或出现病理性骨折。
t.对于可能存在长期甲状腺功能减退风险的老年患者，可使用促甲状腺素α。
________________________________________

监测和发现异常的处理（HüRT-6）4 f& V! W+ ?! ^+ o% s% ]6 j, Z9 f* s! f* G

脚注：
u.对于低风险的亚群患者，如果有合理的解释怀疑复发，可仅检查超声。
v.对于疾病残留/复发较高危的一些选择性患者（例如：N1患者），检测刺激性Tg以及考虑同时行诊断性放射性碘显像。
w.见《NCCN癌症生存者指南》。
________________________________________

疾病复发（HüRT-7）
# s5 _6 {2 i' a8 K

脚注：
f.见TSH抑制原则（THYR-A）。
i.参见放疗和RAI治疗原则（THYR-C）。
x.一般而言，如果在131I治疗后6-12个月进行的123I或低剂量131I（1-3mCi）全身诊断性成像检查随访中，结果为阴性或显示与治疗前扫描相比摄取降低，则认为肿瘤是碘反应性的。建议使用与治疗前扫描和治疗相同的制剂和成像方法。此外，通过CT/MRI了解已知的碘聚集病灶的体积变化和通过未受刺激或受刺激的甲状腺球蛋白水平的降低情况来评估对131I治疗的疗效反应。
z.如果颈中央区出现复发，术前行声带评估。
aa.对于儿童患者，放射性碘治疗的活性应做调整。参见放疗和RAI治疗原则（THYR-C）。
bb.乙醇消融、冷冻消融、RFA等。
________________________________________

放射性碘难治的局部复发、晚期和/或远处转移患者的治疗（HüRT-8,9）
! I F4 s) G$ l6 v8 V

HüRT-8
局部复发/持续性病灶；软组织转移

脚注：
f.见TSH抑制原则（THYR-A）。
i.参见放疗和RAI治疗原则（THYR-C）。
bb.乙醇消融、冷冻消融、RFA等。
cc.在一亚组患者（年龄超过65岁）中，与安慰剂相比，乐伐替尼显示出总体生存获益。Brose MS, Worden FP, Newbold KL, et al. Effect of age on the efficacy and safety of lenvatinib in radioiodine-refractory differentiated thyroid cancer in the phase lll SELECT trial. J Clin Oncol 2017;35:2692-2699.
dd.对于每个患者，是否使用乐伐替尼（首选）或索拉菲尼治疗应根据可能的疗效及合并症来进行个体化决策。
ee.激酶抑制剂治疗可能不适用于病情稳定或进展缓慢的惰性疾病患者。见激酶抑制剂治疗原则（THYR-B）。
ff.如果没有临床试验可以入组或者不适合入组，可以考虑应用市售的小分子激酶抑制剂（例如：阿西替尼、依维莫司、帕唑帕尼、舒尼替尼、凡德他尼、威罗菲尼[BRAF-阳性]、达拉菲尼[BRAF-阳性]或者卡博替尼[所有均为2A类证据]) 。
gg.细胞毒类化疗药已被证明仅有轻微的疗效，尽管大多数研究规模较小，证据力度不足。

HüRT-9
骨转移；中枢神经系统转移

脚注：
bb.乙醇消融、冷冻消融、RFA等。
dd.对于每个患者，是否使用乐伐替尼（首选）或索拉菲尼治疗应根据可能的疗效及合并症来进行个体化决策。
ee.激酶抑制剂治疗可能不适用于病情稳定或进展缓慢的惰性疾病患者。见激酶抑制剂治疗原则（THYR-B）。
ff.如果没有临床试验可以入组或者不适合入组，可以考虑应用市售的小分子激酶抑制剂（例如：阿西替尼、依维莫司、帕唑帕尼、舒尼替尼、凡德他尼、威罗菲尼[BRAF-阳性]、达拉菲尼[BRAF-阳性]或者卡博替尼[所有均为2A类证据]) 。
gg.细胞毒类化疗药已被证明仅有轻微的疗效，尽管大多数研究规模较小，证据力度不足。
hh.对于一些伴有骨转移的RAI敏感性疾病患者，RAI治疗是一种治疗选择。
ii.狄诺塞麦和静脉输注双膦酸盐可能与严重的低钙血症相关；甲状旁腺功能减退症和维生素D缺乏症患者发生低钙血症的风险增加。
jj.在与神经外科和放射肿瘤科医生协商讨论之后；认为关于乐伐替尼或索拉非尼对脑转移患者疗效的数据不足。
kk.对于因出血风险而未接受治疗的中枢神经系统转移灶，使用TKI治疗应谨慎。

FNA诊断髓样癌的诊断流程和初始治疗（MEDU-1）
9 S. H0 H4 O2 Q% u7 o( }0 t9 N- |

脚注：
a.鉴于年幼儿童甲状腺切除术的风险，建议转诊至在小儿甲状腺手术上有丰富经验的外科医生和团队进行手术。
b.应对嗜铬细胞瘤的诊断证据进行评估并在进入路径的下一步前进行适当的处理。
c.存在胚系突变的患者，应提醒其家庭成员进行特定的胚系突变检测和进行遗传咨询。
d.对于声音异常、曾经做过涉及喉返神经或者迷走神经的手术、侵袭性疾病或颈部中央区的病灶体积大的患者，可能需要行声带运动检查。
e.存在远处转移并不意味着手术是禁忌。
f.基于高肿瘤负荷、降钙素>400 pg/mL或CEA水平升高，可能有指征行影像学检查。
________________________________________

初始甲状腺手术后诊断髓样癌的进一步检查和处理（MEDU-2）; i, L' ~0 ?8 c4 [; q3 w; `

脚注：
c.存在胚系突变的患者，应提醒其家庭成员进行特定的胚系突变检测和进行遗传咨询。
g.如果初始手术不是行甲状腺全切术，除非有RET基因突变或有肿瘤残留的放射影像学证据（例如：活检证实的颈部残留病灶），否则可能不需要进一步的手术干预（例如：全甲状腺切除±中央区颈清扫）。
h.所有患者在进行胚系检测之前，都应由他们的医师或由遗传咨询师提供遗传咨询。
________________________________________

RET原癌基因胚系突变的进一步检查和初始治疗（MEDU-3）
' ?8 ~, r! ~' L

脚注：
a.鉴于年幼儿童甲状腺切除术的风险，建议转诊至在小儿甲状腺手术上有丰富经验的外科医生和团队进行手术。
b.应对嗜铬细胞瘤的诊断证据进行评估并在进入路径的下一步前进行适当的处理。
c.存在胚系突变的患者，应提醒其家庭成员进行特定的胚系突变检测和进行遗传咨询。
i.预防性甲状腺切除术的时机一般取决于遗传性RET突变的侵袭性。密码子M918T突变风险最高，密码子634和A883F突变考虑为高风险，MTC通常在较年轻的年龄发病，而与MEN2A或FMTC相关的其它RET突变通常为一般风险。对于风险不高的RET突变患者，假如每年一次的基础降钙素水平正常、每年一次的超声检查无明显异常、家族中没有侵袭性MTC的病史且家属同意，可能可以推迟进行预防性甲状腺切除术，因为这些患者MTC发病的时间较晚。(Brandi ML, Gagel RF, Angeli A, et al. Consensus: Guidelines for diagnosis and therapy of MEN type 1 and type 2. J Clin Endocrinol Metab 2001;86(12):5658-5671 and American Thyroid Association Guidelines Task Force. Wells SA, Asa SL, Dralle H, et al. Revised American Thyroid Association Guidelines for the Management of Medullary Thyroid Carcinoma. Thyroid 2015;25(6):567-610.)
j.小儿正常降钙素的范围尚未确定。
k.应每年进行一次嗜铬细胞瘤（MEN 2A和2B）和甲状旁腺功能亢进的筛查（MEN 2A）。对于一些RET突变MEDU-3（密码子768,790,804,或891），降低筛查频率可能是适合的。
l.除了超声，甲状旁腺成像可能包括sestamibi扫描联合SPECT或四维CT，具体取决于机构实践/共识。
________________________________________

MEN2A/家族性甲状腺髓样癌的初始治疗（MEDU-4）
: j% }! u! ]3 s* H3 H! b: R$ `

脚注：
a.鉴于年幼儿童甲状腺切除术的风险，建议转诊至有小儿甲状腺手术丰富经验的外科医生和团队。
c.存在胚系突变的患者，应提醒其家庭成员进行特定的胚系突变检测和进行遗传咨询。
i.预防性甲状腺切除术的时机一般取决于遗传性RET突变的侵袭性。密码子M918T突变风险最高，密码子634和A883F突变考虑为高风险，MTC通常在较年轻的年龄发病，而与MEN2A或FMTC相关的其它RET突变通常为一般风险。对于风险不高的RET突变患者，假如每年一次的基础降钙素水平正常、每年一次的超声检查无明显异常、家族中没有侵袭性MTC的病史且家属同意，可能可以推迟进行预防性甲状腺切除术，因为这些患者MTC发病的时间较晚。(Brandi ML, Gagel RF, Angeli A, et al. Consensus: Guidelines for diagnosis and therapy of MEN type 1 and type 2. J Clin Endocrinol Metab 2001;86(12):5658-5671 and American Thyroid Association Guidelines Task Force. Wells SA, Asa SL, Dralle H, et al. Revised American Thyroid Association Guidelines for the Management of Medullary Thyroid Carcinoma. Thyroid 2015;25(6):567-610.)
m.如果血清降钙素水平低于40ng/mL，可能不需要行预防性颈部淋巴结清扫术，因为在这种情况下降钙素轻度升高，淋巴结转移不太可能发生。
________________________________________

术后2-3月的管理和监测（MEDU-5）
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脚注：
n.基础降钙素水平测不出的患者，存在明显病灶残留的可能性非常低。
o.见《癌症NCCN生存者指南》。
p.见《NCCN神经内分泌肿瘤和肾上腺肿瘤指南》中的“PHEO-1”页。
________________________________________

复发或持续性疾病-局限性疾病的治疗（MEDU-6）" d9 Y( R3 T+ _( _. A6 k

脚注：
q.如肿瘤标志物上升但不存在器质性病变进展，不是接受系统性治疗的指征。
r.只有通过凡德他尼风险评估和缓解策略（REMS）计划（一种限制性分配计划）认证的专业医师和药师才能够出具处方和配发药物。
s.胚系检测为野生型或未知的患者的体系RET基因分型。
t.激酶抑制剂治疗可能不适用于疾病稳定或缓慢进展的惰性疾病患者。参见晚期甲状腺癌的激酶抑制剂治疗原则（THYR-B）。
u.系统性治疗不推荐用于单纯降钙素/CEA升高的患者。
________________________________________

复发或持续性疾病-远处转移的治疗（MEDU-7）; R% G8 i; Z G' A3 V9 {

脚注：
q.如肿瘤标志物上升但不存在器质性病变进展，不是接受系统性治疗的指征。
r.只有通过凡德他尼风险评估和缓解策略（REMS）计划（一种限制性分配计划）认证的专业医师和药师才能够出具处方和配发药物。
s.胚系检测为野生型或未知的患者的体系RET基因分型。
t.激酶抑制剂治疗可能不适用于疾病稳定或缓慢进展的惰性疾病患者。参见晚期甲状腺癌的激酶抑制剂治疗原则（THYR-B）。
u.系统性治疗不推荐用于单纯降钙素/CEA升高的患者。
v.散发性和家族性甲状腺髓样癌患者均可看到临床获益。
w.如果临床试验或首选的系统性治疗选择没有条件用或不适用、或如果使用首选的系统性治疗选择治疗期间出现进展，可以考虑使用其它市售的小分子激酶抑制剂（例如：索拉菲尼、舒尼替尼、乐伐替尼或帕唑帕尼）。
x.多柔吡星/链脲霉素与氟尿嘧啶/达卡巴嗪交替使用或氟尿嘧啶/达卡巴嗪与氟尿嘧啶/链脲霉素交替使用。
y.狄诺塞麦和静脉输注双膦酸盐可能与严重的低钙血症相关；甲状旁腺功能减退症和维生素D缺乏症的患者风险增加。

FNA或芯针活检发现未分化癌的诊断流程、治疗目标确定和IVA-IVB期治疗（ANAP-1)

脚注：
a.如果FNA疑似ATC或不能确定诊断，考虑芯针活检或切除活检。形态学诊断结合免疫组织化学检查是必要的，以排除其它实体瘤，如低分化甲状腺癌、甲状腺髓样癌、鳞状细胞癌和淋巴瘤。
b.分子学检测应包括BRAF、NTRK、ALK和RET。
c.需要尽快完成术前评估并整合多学科团队和患者的意见进行综合决策。考虑转诊到擅长ATC治疗的大型多学科团队医疗中心。
d.参见分期（ST-1）。
e.局限性肿瘤是否可切除取决于侵犯结构的范围、潜在的合并症和与切除相关的死亡率。对于大多数的患者，没有减瘤手术的指征。有关R0/R1/R2的定义，请参阅分期（ST-1）。
f.见甲状腺未分化癌的辅助/放疗增敏化疗方案（ANAP-A,1/3）。
________________________________________

IVC期的治疗以及监测和管理（ANAP-2）# t) r) T1 [1 i. f/ R( l

脚注：
b.分子学检测应包括BRAF、NTRK、ALK和RET。
d.参见分期（ST-1）。
g.如果BRAF V600E突变阳性，考虑用达拉菲尼/曲美替尼联合治疗。
(Subbiah V, et al. Dabrafenib and trametinib treatment in patients with locally advanced or metastatic BRAF V600 mutant anaplastic thyroid cancer. J Clin Oncol 2018;36(1):7-13) ；
如果NTRK基因融合阳性，考虑使用拉罗替尼或恩曲替尼治疗。
(Drilon A, et al. Efficacy of larotrectinib in TRK fusion-positive cancers in adults and children. N Engl J Med 2018;378(8):731-739;Doebele RC, et al. Entrectinib in patients with advanced or metastatic NTRK fusion-positive solid tumours: integrated analysis of three phase 1-2 trials. Lancet Oncol 2020;21:271-282)；
如果RET融合阳性，考虑使用selpercatinib治疗。
(Wirth L, et al. Registrational results of LIBRETTO-001: a phase 1/2 trial of selpercatinib (LOXO-292) in patients with RET-altered thyroid cancers.在2019年9月27日-10月1日于西班牙巴塞罗那举办的欧洲肿瘤内科学会年会上口头报告)
h.考虑静脉使用双膦酸盐或狄诺塞麦。狄诺塞麦和静脉输注双膦酸盐可能与严重的低钙血症相关；甲状旁腺功能减退症和维生素D缺乏症患者风险增加。
i.见转移性疾病的全身治疗方案（ANAP-A,2/3）。
________________________________________

系统性治疗（ANAP-A）% a9 c {( Q2 }& ]. A% R0 ^

ANAP-A,1/3

脚注：
1.经授权许可，转载自Mary Ann Liebert, Inc.,Smallridge RC, et al. American Thyroid Association guidelines for management of patients with anaplastic thyroid cancer. Thyroid 2012;22:1124.

ANAP-A,2/3

ANAP-A,3/3

脚注：
1.经授权许可改编自Mary Ann Liebert, Inc.,Smallridge RC, et al.American Thyroid Association guidelines for management of patients with anaplastic thyroid cancer.Thyroid 2012;22:1121.
2.Subbiah V,et al.Dabrafenib and trametinib treatment in patients with locally advanced or metastatic BRAF V600-mutant anaplastic thyroid cancer. J Clin Oncol 2018;36(1):7-13.
3.Drilon A,et al.Efficacy of larotrectinib in TRK fusion-positive cancers in adults and children.N Engl J Med 2018;378(8):731-739.
4.Doebele RC, et al.Entrectinib in patients with advanced or metastatic NTRK fusion-positive solid tumours: integrated analysis of three phase 1-2 trials.Lancet Oncol 2020;21:271-282.
5.Wirth L,et al. Registrational results of LIBRETTO-001: a phase 1/2 trial of selpercatinib (LOXO-292) in patients with RET altered thyroid cancers.在2019年9月27日-10月1日于西班牙巴塞罗那举办的欧洲肿瘤内科学会年会上口头报告。
6.Tahara M,et al.Lenvatinib for anaplastic thyroid cancer.Front Oncol 2017;7:25.

促甲状腺激素抑制治疗原则（THYR-A）
3 A$ O# l2 |4 l _# d. _! d+ n4 ~

●由于TSH是一种可以刺激甲状腺滤泡上皮来源细胞生长的促激素，服用左旋甲状腺素以维持TSH的低水平状态被认为是甲状腺乳头状癌、滤泡癌或Hürthle细胞癌术后的最佳治疗。然而，尚缺乏数据来支持精确规定适合的血清TSH水平。
►一般而言，已知结构上存在癌残留病灶或存在高复发风险的患者，TSH的水平应维持在0.1 mU/L以下，鉴于无病灶残留的患者复发风险低，TSH的水平可稍低于或稍高于参考值范围的下限。
►对于存在生化检查阳性证据但无结构上病灶证据的低危患者(如Tg阳性，但影像学检查未发现病灶)，TSH的水平维持在0.1-0.5 mU/L。
►持续数年无病灶的患者，TSH水平可能可以维持在正常参考值范围内（0.5-2 mU/L）。
●考虑到应用抑制TSH治疗剂量的左旋甲状腺素与潜在的毒性反应相关，包括快速性心律失常(特别是老年人)和骨质疏松(特别是绝经后妇女)以及显著的甲状腺毒症症状—因此必须权衡每个患者使用TSH抑制治疗的风险与获益。
●长期接受抑制TSH水平治疗的患者，应确保每天摄入足够的钙 (1200 mg/d)和维生素D(1000单位/天)。
________________________________________

晚期甲状腺癌的激酶抑制剂治疗原则1-7（THYR-B）
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●一些随机、安慰剂对照的临床试验显示了口服激酶抑制剂对于治疗局部复发无法切除患者和转移性甲状腺髓样癌(MTC)患者以及放射性碘难治性分化型甲状腺癌(DTC)患者的疗效具有临床意义。
●当考虑应用激酶抑制剂治疗患者时，需要考虑到以下几个因素。
►激酶抑制剂治疗可能与改善无进展生存期有关，但不能治愈疾病。
►激酶抑制剂预期会产生副作用并且可能对生活质量有显著影响。
►甲状腺髓样癌(MTC)与分化型甲状腺癌(DTC) 自然病程差异较大，可在数月或数年内出现疾病进展。
●在作治疗决策时需考虑疾病的进展速度。疾病进展速度非常慢的无症状患者可能不适宜接受激酶抑制剂治疗，特别是如果治疗的副作用将对患者的生活质量带来负面影响时。反之，对于疾病快速进展的患者可能会从激酶抑制剂治疗中获益，即使他们会因用药产生副作用。
●有必要对激酶抑制剂治疗的副作用进行优化处理。如果存在副作用，可参考概述处理激酶抑制剂导致的皮肤病、高血压和胃肠道反应的指南；曾因副作用发生过致命事件。此外，有可能需调整剂量，包括暂停给药和减少剂量。
●分子学检测已经被证明有助于靶向治疗的决策，特别是当与药物治疗或参加临床试验相关时。此外，一些突变的存在可能对于预后判断具有重要意义。

参考文献：
1.Wells SA Jr, Robinson BG, Gagel RF, et al. Vandetanib in patients with locally advanced or metastatic medullary thyroid cancer: a randomized, double-blind phase III trial. J Clin Oncol 2012;30:134-141.
2.Brose MS, Nutting CM, Jarzab B, et al. Sorafenib in radioactive iodine-refractory, locally advanced or metastatic differentiated thyroid cancer: a randomized, double-blind, phase 3 trial. Lancet 2014;384(9940):319-328.
3.Elisei R, Schlumberger MJ, Müller SP, et al. Cabozantinib in progressive medullary thyroid cancer. J Clin Oncol 2013;31:3639-3646.
4.Burtness B, Anadkat M, Basti S, et al. NCCN Task Force Report: Management of dermatologic and other toxicities associated with EGFR inhibition in patients with cancer. J Natl Compr Canc Netw 2009;7 Suppl 1:S5-S21.
5.Brose MS, Frenette CT, Keefe SM, Stein SM. Management of sorafenib-related adverse events: a clinician’s perspective. Semin Oncol 2014;41 Suppl 2:S1-S16.
6.Carhill AA, Cabanillas ME, Jimenez C, et al. The noninvestigational use of tyrosine kinase inhibitors in thyroid cancer: establishing a standard for patient safety and monitoring. J Clin Endocrinol Metab 2013;98:31-42.
7.Schlumberger M, Tahara M, Wirth LJ, et al. Lenvatinib versus placebo in radioiodine-refractory thyroid cancer. N Engl J Med 2015;372(7):621-30.
________________________________________

放疗原则和放射性碘治疗原则（THYR-C）
M" M5 n2 D/ `

THRY-C,1/5
使用碘131治疗的一般原则

一般原则
对术后残余部分腺体进行初始碘131消融和/或对局部区域残留或复发性疾病进行治疗时，可能让患者停用甲状腺激素以使TSH充分升高（> 30 mU/l），1或者采用连续2天每天肌注促甲状腺激素α进行准备。
●停用激素进行准备：甲状腺激素停用的时间长短取决于甲状腺切除术的程度以及术后初始激素替代的方式。由于内源性甲状腺激素的半衰期，全甲状腺切除术后激素清除需要4-6周的时间。因此，如果甲状腺机能正常的患者在全甲状腺切除术后未给予甲状腺激素，则应在3-6周内充分提升内源性TSH水平（> 30）。
●基于增加递送放射剂量的可能性，对大多数远处转移性疾病患者，首选停用甲状腺激素。尽管促甲状腺素α未经FDA批准用于治疗远处转移，但已在回顾性队列研究中针对这种情况进行了研究；基于合并症和其它临床考虑，可能考虑将其用于无法停用甲状腺激素的患者。2,3
●无论采用哪种准备方法，建议在进行碘131治疗前10-14天给予限碘饮食。建议回顾最近的临床病史以确认限碘饮食情况、确认近期未使用过碘对比剂、确认过去1年中未使用过胺碘酮治疗、或确认未接触过长效碘污染物。在此期间也应禁用膳食补充剂，例如鱼油和每日补充的含碘的多种维生素。CT检查最常用的对比剂施用和碘闪烁显像之间需要间隔2个月，以确保对比剂充分冲洗。如果可能，应在开始限碘饮食之前进行24小时尿液收集，以游离碘处在正常水平。饮食的限制包括减少碘盐、海鲜和乳制品摄入量10-14天，目的是优化诊断性检查的敏感性以及优化后续可能采取的潜在疗法的疗效。优质的资源信息可在“ThyCa.org”和“LIDLifeCommunity.org”网站上找到。
●在接受放射性碘治疗之前，育龄女性患者必须提供妊娠试验阴性或不育状态的证明资料。
●应确认遵守所有地方、州和国家法规，包括已签署知情同意书和授权用户已签署书面指令。
●应根据国家和州法规要求，为患者签名提供书面指南，以尽量减少与其他人接触。
●在所有情况下，都应考虑在治疗前进行放射碘成像并在接受治疗后进行碘131全身扫描。
●治疗前全身扫描可以使用2-4 mCi碘123或1-2 mCi。碘123避免了顿抑（stunning）并具有良好的成像特性。低活性（1-3 mCi）碘131可最大程度地减少顿抑并具有更长的物理半衰期，这将允许进行延迟成像以提高病灶的检出率，同时在考虑剂量最大化的情况下允许进行剂量测定。如果使用碘131，则理想情况下，从扫描剂量到治疗剂量之间间隔的时间应小于48-72小时，以避免因诊断剂量带来“顿抑”。
●对于接受高（> 1000 mCi）累积活性的患者，应监测骨髓抑制和潜在的长期毒性，尽管这种情况很少见，但与其它任何疗法一样，应在使用RAI的风险/获益分析中予以考虑。

THRY-C,2/5
碘131治疗的施用剂量和特殊情况注意事项

施用剂量
关于儿童患者的剂量调整，请参见下方的特殊情况。
●残余消融：
►30-50 mCi
◊对于没有其它不良病理、实验室检查或影像特征的T1b/T2(1-4cm),cN0期患者，如果应用放射性碘（RAI）消融，推荐在促甲状腺素α刺激或者甲状腺素撤药后应用30 mCi的碘131治疗（1类证据）。30 mCi剂量的碘131也可以考虑（2B类证据）应用于T1b/T2 (1-4cm),小体积N1a（淋巴结转移个数少于5 个，转移淋巴结直径<5 mm）的患者以及原发肿瘤<4cm,cM0伴轻微甲状腺外侵犯的患者。4,5
●辅助治疗：
►50-100 mCi
◊基于手术病理或治疗前放射性碘扫描认为残留疾病的可能性较高
►100-200 mCi
◊基于病理或治疗前放射性碘扫描确诊为无法切除的转移性疾病
►剂量测定法可用于确定在高流量中心用于已确诊为不可切除、大体积、碘聚集、残留、或复发性疾病的最大剂量。通常，在有弥漫性肺转移的情况下，最大48小时全身剂量不应超过〜80 mCi，以避免肺纤维化，并且在48小时时骨髓最大保留量不应超过〜120mCi。1

特殊情况注意事项
●儿童患者：
►在治疗前使用CT平扫（不用对比剂）进行胸部成像以评估肺转移
►假定常规剂量用于70kg成人，儿童患者将基于体重进行剂量调整（即，如果用于70kg成人的剂量为150 mCi，儿童患者将换算2.15 mCi/kg）6
●在影像学检查之后或在使用碘对比药物的操作之后行RAI：
►等待1-2个月，以使游离碘水平降低（<100 mcg/24小时）并实现最佳RAI摄取7,8
►在准备给予放射剂量之前，考虑测量24小时尿碘以确认游离碘处于正常水平。
●母乳喂养患者：
►在停止泌乳或血清催乳素水平正常后等待3-6个月。
►施用碘123或碘131后，婴儿应完全停止母乳喂养。假设在后续生育/母乳喂养期间未施用放射性碘，母婴母乳喂养和后续生育的风险不应增加。9
●GFR降低/终末期肾脏疾病（ESRD）/血液透析：
►特别注意施用剂量和透析时机，以最大化治疗效果并最大程度减少非甲状腺摄取/暴露10
►多学科参与，包括密切监控辐射安全，以协调施用、监测并最大程度地减少与他人接触。
●希望怀孕的患者：
►应建议女性在碘131治疗后至少等待6个月才能尝试妊娠，以避免与RAI相关的不良妊娠结局（例如，胎儿甲状腺功能低下、畸形、增加患儿童恶性肿瘤风险、或胎儿死亡[大剂量使用]）。
对于许多患者来说，建议在尝试怀孕前间隔更长的时间，以在RAI后6-12个月确认处于无疾病状态。在这些情况下，不建议过早怀孕，因为这会干扰疾病的检查和进一步管理。
►在一些剂量高或存在其它注意事项的选择性情况下，可能需要将男性和女性的生殖内分泌/肿瘤与生殖（oncofertility）相结合治疗。

THRY-C,3/5
外放疗（EBRT）的一般原则和治疗靶区

一般原则
●采用EBRT治疗甲状腺癌及治疗的时机，最好由多学科团队（必须包括一名放射肿瘤科医生）来决策。首选在甲状腺癌治疗的早期由放射肿瘤科医生进行评估。多学科团队在决策何时将EBRT纳入个体患者的治疗计划时，应仔细权衡EBRT的潜在获益和预期的急性和慢性毒性。
●在放射治疗之前，应考虑进行牙科、言语和吞咽、以及营养的评估和治疗，以确定在治疗前优化牙齿和口腔健康或行胃造口术的预处理是否合适。
●治疗前成像，包括使用对比剂的增强CT或MRI、碘全身扫描/ SPECT、以及FDG-或DOTATATE-PET，可以用来指导放疗靶区的勾画。
●对于RAI和EBRT均接受的患者，应根据每种临床情况分别确定这些治疗的顺序。
●在辅助治疗/根治性治疗背景下，强烈鼓励采用包括调强放疗（IMRT）加同期推量（SIB）和图像引导的适形放疗技术，因为这可能减少毒性。
●对于未切除或未完全切除的甲状腺未分化癌，应尽快开始放疗。在可能的情况下，考虑将3D放疗计划快速转换为更适形的放疗方法。
●对于R0或R1切除的甲状腺未分化癌，应在患者从手术中充分康复后立即开始辅助放疗或放化疗，最好是在术后2-3周。

治疗靶区
●分化型、髓样或分化差（非未分化）的甲状腺癌–辅助放疗或用于复发/疾病持续存在患者的放疗
►关于甲状腺癌的适当放疗靶区的证据很少。描述的是已出版的机构和多机构报告中的常规做法。
►大体肿瘤靶区（GTV，在CT、MRI和/或FDG-PET中进行勾画）应包括甲状腺床的肉眼可见残留病灶或区域淋巴结。
►临床靶区（CTV）可能包括甲状腺床（根据术前影像检查确定、根据术中放置的定位夹子进行勾画、所有残留病灶/甲状腺组织）。如果II-VI级水平的区域淋巴结受累，则包括在内；如果未进行评估，则作为选择性靶区。每种的剂量水平在下面的“剂量和分割计划”中讨论。
►临床靶区（CTV）：GTV外扩0.5-1.5 cm。
►计划靶区（PTV）：CTV的边缘外扩0.3-0.5 cm（根据使用的技术和影像引导）。
●甲状腺未分化癌11-14
►大体肿瘤靶区包括肉眼可见的原发灶和受累的淋巴结（在增强CT、MRI、和/或FDG-PET上进行确定[前提是认为做这些检查不会延迟治疗的开始]）。
►高危CTV可能包括受累的淋巴结区和部分或完全减瘤手术的术床。
►如果采用外扩野放疗，选择性淋巴结区可能包括在低剂量CTV中。
►临床靶区（CTV）：GTV外扩0.5-1.5 cm。
►计划靶区（PTV）：CTV的边缘外扩0.3-0.5 cm（根据使用的技术和影像引导）。

THRY-C,4/5
外放疗（EBRT）的剂量和分割计划

剂量和分割计划
关于用于甲状腺癌的适当放疗剂量的证据很少。文献中存在各种各样的剂量方案，这里描述的是已发表的机构和多机构报告中最常见的做法。15-21肿瘤放射治疗科医师应根据其临床判断来确定每位患者适当的靶区、剂量和分割计划。

分化型、髓样或分化差（非未分化）的甲状腺癌
●高危疾病（R1切除后）的辅助放疗
►镜下疾病 (甲状腺床、受累的已经清扫的淋巴结区): 60-66 Gy，1.8-2 Gy/f
►选择性淋巴结区：50-56 Gy，1.6-2 Gy/f
●R2切除后或无法手术患者的挽救性放疗
►肉眼可见疾病：66-70 Gy，1.8-2 Gy/f
►镜下疾病(甲状腺床、受累的已经清扫的淋巴结区): 60–66 Gy，1.8–2 Gy/f
►选择性淋巴结区：50-56 Gy，1.6-2 Gy/f
●远处转移的姑息放疗
►骨或软组织转移22
◊对于一般功能状态良好的寡转移患者，考虑采用“高剂量（45-69 Gy），1.8-2 Gy/f”或“遵循寡转移治疗原则的SBRT”
◊对于转移灶广泛和/或一般功能状态差预期寿命有限的患者，考虑采用8 Gy/1f、20 Gy/5f、30 Gy/10f。
►中枢神经系统转移：
◊≤4个转移灶：考虑在手术切除后行立体定向放射外科（SRS）或行单一SRS治疗
◊多发转移灶：
—考虑入组SRS Vs. WBRT（有或没有避开海马）的临床试验
—全脑放疗：30 Gy/10f；对于一般功能状况良好的患者，考虑采用“45 Gy，1.8 Gy/f”23,24

甲状腺未分化癌
●RO或R1切除后的辅助放疗14,25-27
►镜下疾病/高风险区域：60-66 Gy，“1.2 Gy/f，Bid”或“1.8-2 Gy/f，qd”26,28
►选择性淋巴结区可采用SIB进行治疗：45-54 Gy，“0.8-1.0 Gy/f，Bid”或“1.6-1.8 Gy/f，qd”
►可考虑在个体化的基础上行放化疗13
●R2切除后或无法手术患者的挽救性放疗13,14,26
►肉眼可见病灶：66-70 Gy，“1.2 Gy/f，Bid”或“1.8-2 Gy/f，qd”
►镜下疾病/高风险区域：60-66 Gy，“1.2 Gy/f，Bid”或“1.8-2 Gy/f，qd”12,13
►选择性淋巴结区可采用SIB进行放疗：45-54 Gy，“0.8-1.0 Gy/f，Bid”或“1.6-1.8 Gy/f，qd”
►可考虑在个体化的基础上行放化疗。13
●姑息性颈部放疗
►20 Gy/5f、30 Gy/10f、45 Gy/15f
●远处转移的姑息放疗
►骨或软组织转移
◊8 Gy/1f；20 Gy/5f；30 Gy/10f
►中枢神经系统转移
◊全脑放疗：30 Gy/10f

THRY-C,5/5
参考文献

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分期（ST）6 m( H9 K2 K t- ~8 x

ST-2

ST-3

水拍云崖暖 · 发表于 2021-12-12 14:22:39

谢谢啦，太实用了。七年前，哥哥肺腺癌，道听途说加医科院肿瘤医院大夫的传统治疗，四期化疗差点要了命，后来用上了易瑞沙，可是哥哥任性，不按时打唑来膦酸，后来易瑞沙耐药后转移到了脊椎，大夫们也没有给出最佳的方案，导致阿发替尼用的太迟了，后来又脑转移，三年前离世。这次是二姐，甲状腺癌，刚手术完，再也不能耽误了，9再次谢谢楼主！