3月22日记录:下肢水肿延后骨水泥手术3 t' ^- n9 Z# I8 O
穿插化疗拓展后续治疗思路 (后附:咨询实录,是想供大家参考)
2 N5 }+ t+ `) | 白介素11注射液连用7天后(13日~19日),下肢水肿(及眼睛红肿、身上发红),停白介素,每天用利尿剂呋塞米2支,加氯雷他定,到今天第3天下肢水肿还未消退。早上主任查房,看到我爸下肢水肿情况,说还要再养养,再做骨水泥手术。
8 i8 w; ?9 z9 w# k 上午又在与癌共舞免疫群咨询,Vv建议我家暂停免疫,让衰竭的T细胞休养一下,穿插化疗几次,然后再重启免疫。我觉得讲的适合我家(大病灶的耐慢耐药,引起T细胞衰竭),挺有道理的。
; P1 Q0 |7 D) m* o4 J7 B 具体的咨询及回答实录如下:(其中点评人为圈内大咖蛋总)9 U% b. R. y. y- V. [4 \
问:75岁肺癌期四期,K+白紫6周期耐药后,3月1日换为k+吉西他滨+卡铂(3月8日吉西他滨小化疗),但骨髓抑制很严重,白细胞、中性粒细胞下降历害(用短效瑞白升白有效),血小板下降也历害(从93→50→25→22),先用白介素11+特比澳,后加海曲泊帕口服药后,血小板回升至正常(→23→52→117(隔日)→168),请问下,这种骨髄抑制情况,原先的吉西化滨+卡铂的方案,需要调整吗?目前肝肾功能均好,近几天可能要进行后一个周期的治疗了。( |% f/ A6 o; E& f$ E4 @
答:你家免疫应该暂停一段时间再启用。; i8 f3 Q4 K5 U/ ^' N
问: 为什么要停免疫呀?我本打算靠k+吉西他滨和卡铂2个化疗药来给K药增敏的。
7 b4 ~( U; n3 f2 Z1 Y* G 答:不要一直用,因为我们判断不了原因为什么会出现耐药。1 @' J0 h! }# @$ E1 ]# w& D! r4 s
点评:免疫获得性耐药,T细胞衰竭,停免疫穿插化疗,后续再重启免疫,你翻翻vv家治疗史也有这么经典的操作。
0 s; \; W1 a4 L! m; A( t 问:K+白紫前3周期也曾PR,后3周期只是勉强控制主病灶,遇到新冠肺炎(轻微)推迟到50天后治疗,己发现骨转、肝转,我现在不太清楚,是K+白紫化疗方案耐药后,换K+后线化疗可能有效,还是停K,穿插化疗后重启免疫更可能有效?
" m" S, F4 e" \9 Q9 [ 答(为什么获得性耐药):因为t细胞一直处于一个刺激的应激状态,打比方说就是持续工作,然后免疫微环境越来越差,长期暴露于抗原下,失去了效应功能。
% F+ _0 w# L0 T. b* L Vv问:你家是高表达吗?" m5 m) m+ a3 m5 q8 \
答:右肺穿刺表达80%,但目前是左肺主病灶控制不好。问了不少医生,还没人提出一穿插化疗的,今天咨询医生,建议K+吉西+顺铂+思度。这个思度加的也有问题吧?我现在也倾向于穿插化疗了,只是没了解穿插化疗的相关数据,心里没底。
, N& R7 [ c' e0 G `# z* D 反问: 血小板不是低吗?. S3 w" c1 B/ v5 ]0 L$ G
答: 是,后面吉西化滨估计要保留,问了医生,后面再化疗,想用抗血小板药/针预处理下(也是看指南上的二级预防)。
( b2 A+ ^$ d% @ 点评: t细胞耗竭了,死光了,要休息一下,休养生息。3 X' e4 j2 L# Q2 R8 O; X r/ v
问:血小板是很低,所以咨询方案调整的事。对于T细胞衰竭,以前只知道名词,没了解该如何应对,穿摇化疗可能是有效的方法吧?
9 G2 @4 @5 f D: U7 c/ h& ` 答: 穿插化疗吧,让患者缓一缓,免疫还是高表达。( G5 I& t( G6 Q6 g# H( v, z7 x
问:我家这种大病灶的耐药,看作像细胞衰竭。: m' z/ x* C7 `$ h: x$ s: }
答: T细胞耗竭是非常常见的耐药机制之一,而且免疫还是高表达,高表达是主要因素。+ r- ~# |) n1 u) W# q8 ?
问:当时还让基因公司作了一个免疫表达,结果是10%,门诊问主任说,医院用大条组织作的,更准确,给基因公司的是破粹的小组织,应该医院更准。加上肿瘤的异质性因素,我们这还算高表达吗?
" X5 C6 S( n6 g( Y# D 点评:你用了很久免疫了,表达只会越来越低,再测也没啥意义了呀。
% U) j1 j! K5 M 问:就是说曾有高表达,那么穿插化疗可能更有机会用重启免疫发挥效果(激活衰竭的T细胞)?$ M% k* ?( [2 a! p
答:肿瘤大部分是均匀的,但不能代表所有位置都均匀。第二点就是你用了这么久都没打败它,它也进化了。不是你之前认识的那个了。
/ B# A2 O7 v8 ?. |* s5 N 问:就是高表达的,也有其他部位低表达,但有高表达,说明免疫起效概率要高些(不是绝对,与空间异质性也有关)?
5 }9 c5 z+ }2 e* y$ @3 l 点评:80%高表达,大Pr的时候杀光了,那么剩下不表达的,慢慢占据了之前的地盘,这就是vv说的治疗后肿瘤会不断“进化”。
; m- b$ E. n4 Y/ l 问:穿插治疗,休养生息,以退为进?我以前就认为免疫才有机会CR,所以一味强攻,生怕体内免疫抑制剂浓度不够。0 t( e3 i @7 I! M6 J
问:穿插化疗几次后,重启免疫是单免还是免疫联合化疗?免疫药是继续K?还是必须要换一个?比如o或替雷?8 Q: D; D0 L6 }2 e( K+ V) d
点评:换其他pd1就算了,要不就继续k要不就换pdl1试试,可以考虑联合一个抗血管,安罗、乐伐。
7 h6 w: q# @* [% e5 P2 u 问:如果穿插化疗时,病灶基本能控制或控制不佳,就接着重启免疫了,那万一化疗有效果(这是指理想状况),就还接着化疗吗?(铂类累计4次后,吉西化滨继续单用)?还是至多穿插四次,就重启免疫了?
9 n+ A8 G* Y l! B 点评:稳住了就不赶时间重启啊,治疗别想着一刻不停,吉西按医嘱用就行。四次还是五次。都是根据身体状态来的。我给你的方向,你也可以和医生讨论再修改执行。" u, N6 Q# C o; F" F
因为你家有肝转,重启免疫也需要个辅助药,那抗血管小分子是最好的选择。抗血管也是对肝效果最好的。 |