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本帖最后由 西瓜籽 于 2023-2-6 10:25 编辑
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' D# d9 z+ y$ d1 b, p* o7 ?+ O' Z作者:博雅
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0 H& |% Y% Z' D2 b1 d3 n世界上有两个我
: k& @3 Q& [ |8 S一个想回家, 一个想远行。 ; ~7 i- e+ M) C& a7 ]& a2 q
一个举杯邀明月, 一个跪地捡碎银。 - @& R! W: `- m# n
一个青衣白马徐凤年, 一个烟火人间轻声言。
& z- D* _! e1 ]6 T7 h) I一个文字里青春洋溢慢慢行, 一个生活里绳营狗苟兀穷年。 - a' d. X) x. s# E7 \9 |
想必是, 9 b% h5 p, S; i3 m5 ]' v" u/ H
追风赶月不停留, 平芜尽处是春山。 6 Y" m$ z5 w- s, N
: `8 z e2 b5 v& h0 j% g我的行医之路还算比较顺畅,因为胆子小,做事谨慎,极少出现意外及医疗纠纷。 + J: w$ v, L% E7 u c9 P% {6 G
但是七年前,遇到过一件让人挺后怕的事儿。 1 w; }4 W& C; V& e- O. E# I
有一天夜里我出急诊,遇到了一个肾破裂的病人。
) m* C, @$ R" \6 J病人40多岁,男性,半夜出门丢垃圾时在小区被一辆送快递的电动三轮撞了个跟头。 % d, X) S4 T1 E# u9 t6 R9 n
剧烈腰痛+持续性肉眼血尿,送来急诊CT一扫,诊断明确:右肾破裂+肾周积血。
. w3 K! d+ i% N5 w7 v% q* ?正常情况下,肾脏外面有一层肾被膜,被膜外还有一层脂肪,还有肌肉、皮肤层的保护,是不容易破裂的。
; d s) T# J$ i" W6 h7 ?" b但这个病人的不寻常之处就在于:他的右肾外侧长了一个瘤子。术后病理证实并非恶性肿瘤,而是肾错构瘤(学名:肾血管平滑肌脂肪瘤),也就是一坨平滑肌和脂肪组织混合而成的团块。
! ^2 r8 X% i- Q# v肾错构瘤本身并不致命,它短期内一般不会快速增大,没有侵袭性故不会转移,小于4cm且不影响肾功能的,定期观察就行。 & S8 z& j- N# C) a
但如果瘤体很大,比如超过4cm(实际临床中,如果没有破裂风险且肾功能正常,根据患者情况可以放宽至7cm);或者瘤子位置不好,比如长在肾脏的外侧,如果遇到外力的剧烈撞击本身也是容易破裂的,会导致大出血从而危及生命。
, e3 I& z9 h* G+ Z" V& v! a病人送来时血压只有70mmHg/40mmHg,典型的失血性休克,所以接诊后我们当机立断补液扩容后就进行了手术。 ; S' S7 Y' @ G, |6 H8 q
手术前其实还有很多文字工作要做的,从病历书写、授权委托书,到手术知情同意书,大半夜困劲儿上来做这些工作还是挺耽误事的,主刀医生让我一切从简,找家属把知情同意书签了就赶紧上台,病历什么的术后再补。 4 e; @8 B# Y! h f
我知道主刀医生的意思,病人已经接近休克,此时治病救人是第一位的。 7 n" p6 N' g N& y! H# ^8 I; j
但我不知道当时是怎么想的,或许是觉得这病人涉及交通意外得谨慎从事,或许就是单纯的不想等手术做完累成狗后再补这些文字作业,总之我在趁病人推进手术室之前,让他把手术同意书、授权书、自费同意书(交通意外医保不报销)和病历确认书都签了。 ; ^- j/ f+ k7 ~$ \1 C( ?7 U2 j$ n8 q
担心病人迷迷糊糊说话不算数,我又拉着家属进行文字讲解,并且让家属在医疗文书指定的地方抄写了一遍类似于“医生已经向我讲解清楚,我已经完全了解并同意”这样的话。
: X: v4 T( X0 ?; \" _# n+ } ~等我忙完这些事,刷好手上台,主刀医生已经打完孔进了腹腔镜开始分离肾周组织了,见我姗姗来迟一脸不高兴,让他独自忙这么久。 - {# l* q8 \, V% N+ b6 G! Z
手术很顺利,病人恢复也很顺利,不到一周就出院了。家属感恩戴德地跟我们道别。 9 B; A4 x( v* h6 I4 _ Q! ^
人生在世,反转的事情太多。
6 s. n! u0 b- {# \也就过了两天吧,病人家属找上门来了。 5 K" ^( Z' g3 v- \8 n K$ K
病人肾破裂的原因是交通事故,交警认定快递小哥全责,所以医保拒付。快递小哥自称无力支付医药费和其他赔偿,两手一摊,要钱没有,要命也不给……
" v7 g8 D# o. _: Z$ t% P于是家属找到医院,问能不能把病历改成病人自己摔破的,让医保付了得了。
# R: s+ Y7 n1 }! O" y5 q且不说这特么是赤裸裸的骗保,我一旦这么做了,就意味着病人日后向肇事者索赔的唯一证据——病历,就丢失了,我极有可能也面临牢狱之灾。
1 F5 T0 Z2 p; h- X' R. H我很明确地拒绝了。 5 a& B+ w2 d2 j0 r7 T# k# B
为此,家属还跟我一番吵闹,最后医院医保办出面说明利害,家属这才罢休。
/ [7 b9 Y0 o/ i5 B" |. s& s但我隐隐觉得,事情并没有这么简单就能解决。
3 E/ l7 ^* B& V$ G+ X2 {- p& d果不其然,一周后,不知是有高人指点,还是单纯觉得讹医院比从快递小哥那里搞钱容易,家属又来了,这次改了口,说我们当时的治疗有问题——凭啥肾破了个小口子就把肾切了?年纪轻轻少一个肾可怎么活?让我们赔他肾,不多不少50万。
' G8 ?) k0 x$ w我问为啥要赔50万呢?家属说:我们问过身边的熟人了,黑市上一个肾就是五十万。
6 P: }5 s N& K, n d心里一万只草泥马奔腾而过。
/ ~0 k3 u; }, D( n且不说病人的肾脏在错构瘤和外力的作用下已经裂成两半,也不说病人的肾蒂(包含肾动、静脉,肾盂,淋巴管、神经)受损严重需要切肾,就说如果不及时切肾止血病人肯定死路一条,而我们就是救他性命的人……
8 d$ ~6 P y0 K" e2 g' @然而所有这些,在金钱面前,都不值一文。
4 {; v& g/ O/ @好在,我术前文书工作做得漂亮。所有该签字的地方都是按规范签字,并且都有病人和家属的大名,签字时间也是术前而非术后补签,而且签字的地方是在护士站。
9 K- \, L) p. a$ N那里监控密布,一切都看得清。
, C/ A8 D6 c! A' p2 U8 t所以尽管麻烦找上门,但我们一点也不怵。CT片子清清楚楚,文书漂漂亮亮、签字工工整整,一切明明白白,无论怎么搞,也咬不到我们身上来。再闹,直接怼回去。
$ x0 m) j; ~/ ?( v K. W* q2 o& y家属不甘心,把七大姑八大姨也拉了过来壮气势,而我们医院则把负责防卫的保卫连叫了过来,坚决不惯着。 8 I8 Z3 {: B$ t& Q" x9 P0 ~
骄傲一下:论文书的重要性。 & w2 {) A! a: @8 T+ m- ~9 M
看着全副武装的战士,家属一群也是被吓走了。他们是否跟快递小哥索赔我不知道,后面半年复查也没有再来,不知道是不好意思还是不想来。 , Q* J8 F }+ X* f+ \. E% M* w7 v
但可以肯定的一点,在他眼里,又多了一家谋财害命的医院及一群道德败坏的医生,完全不记得当初谁救过他的命。 , R H8 c. c$ P! T
主刀医生也挺好,借着这个机会,请全科人员出去high了一圈。
% M ?1 D7 o% w' m( A+ G- g+ M6 V其实赔钱倒不是最大的问题。怎么说呢,就是觉得恶心,忙前忙后不说谢谢的大有大有人在,但倒打一耙着实让人心寒。 8 ^ s5 D7 z) q
二
9 u$ l8 Q0 A! j" f: E最近师母(泌尿外科主任的爱人)胃部不适,需要做个胃镜。
/ O( o3 u# e/ y# E* h$ @# b于是主任拜托消化内科主任来亲自操作。 % {. ]% S/ C& J+ T/ a
胃镜通过幽门来到十二指肠,消化主任说:“前面都没问题,来,我们往下看看她的乳头怎么样?” 5 T0 ^9 Y4 ?8 z) E+ |; L% s
主任大惊失色,“为啥要看她乳头?” & G5 t' t- X' x& v
消化主任瞥了一眼,幽幽说道:“你去规培吧,我要看十二指肠乳头。” 3 V. M3 B: X( R2 X
我听闻此事后,笑出狗叫声。 # s; h! P) H4 }: p n
为什么要讲这个故事呢?
2 q j, H1 @( y$ E& {8 q$ H昨天看微信,在论坛某个群里看到这样一条消息。 , l0 q) T# f( p' c& N( z
病友A的母亲肺腺癌,最近膝盖疼,想知道是肿瘤压迫神经导致的还是单纯的滑膜炎。于是问道:“如果是滑膜炎肿瘤科能看出来吗?” " l/ g1 G8 {& V w, N' \
我说:“大概率看不出来。”
" `5 b' P3 {9 J! l然后病友B说:“肿瘤科不至于连滑膜炎的片子也看不出来吧?” & R: ^5 @/ k# D- \& T
但是,真没那个能力,除非他搞肿瘤之前干过骨科。 & R% E2 s H" I1 p6 P$ j
说一个去年发生的事儿。 , {% p' L0 f: D7 r/ A$ H2 }% l
内分泌一兄弟来我们这里切包皮,因为是院内职工,我就在换药室给他做了,半小时搞定。但需要一周后再来一次,观察伤口恢复情况+拆线。 , ~6 p# Q7 J% m
他打电话说,懒得来了(我们医院内科楼和外科楼不在一起),决定自己在办公室解决。 ) s4 a* F2 O2 B' r' A% k2 m5 [
三甲医院嘛,各种拆线工具还是有的,很快,就找好了换药包,剪刀,准备拆线。 3 ^" C% H! `% R( I, ~
找来帮忙的同事踌躇了一会儿,发现——不会拆。
' ^/ w! |( d6 f2 i于是就是刚切了包皮这兄弟:“怎么拆啊?” ' i# I0 @" X4 c$ F+ K7 q' N
帮忙切包皮兄弟也愣住了:“我不知道啊。” / g/ D6 G% I) r6 s8 K* {% ]7 B4 W7 M' b
两个名校毕业且工作多年的博士生就这么面面相觑。 6 q% Z; \2 {' I, b; J3 Z
时间紧迫,找来全科室男同胞,集思广益,但然并卵。这个科室基本属于那种没有任何操作的纯内科,大家挠头的挠头,查百度的查百度,还有拿着剪子XJB比划的,但就是没人敢下手。
; Y; u4 g" c6 D$ p* S( {# `最后电话打到我这里来。
8 B) z5 \) q1 h$ u. ]1 y X! B% n说实话,我听到这事儿也是一脸懵逼:“你们就那么拎起来,剪刀一剪不就完事儿了吗?”
( K; }* x) W7 h$ h听到我的暴怒声,那边讪讪地挂了电话。一个小时后,跟我汇报说:拆除成功。
2 }: n% N$ @ W. V口气比抢救了一个糖尿病酮症酸中毒还有成就感。 ) y4 y8 }9 h" T) P
我无言以对。
8 }* }& P- o2 I* K% `1 i/ x( D1 l# K过了几天,包皮兄弟又跑过来了,说:“你不是说包皮环切术是泌尿外科最简单的手术吗?怎么伤口裂开了?”
# A Q# u$ E( m+ B0 P- R7 ]: e按说不至于啊,我曾经一上午做过八个包皮手术,这点技术还是有的,不可能开裂啊。
( z3 I. C" a# M) ?' k% |1 m; S忽然灵光一闪,我想到一个问题,说道:“你几天拆的线?” 9 Y4 l0 s9 j5 w+ s. j* i
“四天啊!怎么了?” 6 n1 s. V& \3 M# j, p
“我不是让你一周后再拆线吗?算了,以后千万别说我给你做的手术就行了。” & q" h% v' a! S* m" r' x
为什么我对内科医生不会拆线这么玄幻的事情能够做到心如止水?因为前几天收到某外科的会诊单,会诊内容是 4 \0 s0 y( h" g' D8 {+ \
——指导拆线。
( m* Q' ^9 @. A4 C: M- [% |也难怪我们科带教老师经常在给实习生上课时发飙:你们都给我好好把导尿练熟了,别等参加工作了,导个尿还要请会诊。内科那帮医生请我过去会诊,名义是会诊,但其实就是忽悠我去导尿。 : m) ?) W. ?3 H8 v
但是,外科医生面对内科疾病,往往也是懵逼的。
, @9 I( f0 I: |- w* I; C% q科里一位刚参加工作不久的同事值夜班,打电话给心内科急会诊,说患者有室性心律失常。 7 _& i( v+ z* \" A% U4 ]4 c* h
心内科值班医生着急忙慌赶到现场,问之何种病情。 2 ]5 T5 C2 n5 a5 R9 J5 v
同事说:“28岁女性,动态心电图提示室性早搏。”
7 W. f3 c9 _: i* p9 }& K n心内科医生打开24h动态心电图报告,24小时一共三个早博。
9 l! J( w) O1 n! d“卧槽,你上学时没在心内科实习过吗?我这屁滚尿流跑到你这里,室性早搏也比她多。”
. P/ T! R$ E y# K: u& w( k7 B科普一下:室性早搏是一种很常见的心律失常,这种24小时只有个位数发作的,基本没有什么临床意义,也会存在于正常人。
, v7 ~# N S# h; t& n2 f所以,别再说隔行如隔山了,简直就是隔了一个太平洋好吗? p. \8 N% b3 z5 H
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有一次,跟上级主任出手术。 3 V1 \: d& w( G a) |
病人肾癌,肿瘤位于肾脏中部,有血管包绕,不好做肾部分切除,加上病人年龄较大,考虑肾癌根治术。
8 K- b/ b2 U$ r1 N# M$ {0 G这个手术很简单,技术熟练的医生半小时内就可以搞定。所以,在临床摸爬滚打二十年的主任是不把它放在眼里的。 , f, B/ _, P$ U F+ @6 }+ B
逐层切开皮肤及皮下,去除腹膜外脂肪,剪开肾周筋膜,游离肾脏,定位肿瘤。正要阻断肾脏供血血管准备切除时,我摸了一下肾蒂周围,发现有一个质硬结节。这应该是个淋巴结,性质未知。术前检查没有发现,片子上也确实看不出来,在肾蒂血管丛中隐藏着。 ) H \# M7 J9 e7 H
商量过后,决定先切肾脏,再处理淋巴结。
( w/ K+ h$ w" g肾脏切除很顺利,前后也就十几分钟。
" p! @5 O9 e9 ]* `& f接下来要处理这个淋巴结。淋巴结被一堆重要管道和神经包裹着,实在很难暴露,但是如果不切除,一旦这个淋巴结是恶性的,那这台手术就算是白做了。 7 v4 |6 `8 |* K2 Z& a# a5 y2 V
只能先游离着看看,关键是,肾蒂这个部位,太特么重要了,那些隐藏的管道一个也伤不得,都是要命的管道,肾动脉、肾静脉、淋巴管、神经等等,简直就是死亡三角。 2 a1 H1 J! t! x6 {' D
时间一点点过去,这个小淋巴实在是棘手,不能再这么耗着了。于是,上级主任展现出了一个优秀的外科医生的良好品质——
5 e( V7 y. c/ ?% I) B2 U该认怂时就认怂。
; K0 M. J; m- n4 m; y上级主任对巡回护士说,你去看看马教授在不在手术间,如果在,看看能不能过来帮个忙;如果没在,打电话给他,让他来救个急。 * C9 ?0 Q' I$ {% @6 J
巡回护士答应着就出去了,大概过了十分钟就回来了,后面果然跟着马教授。
9 B7 [7 t3 q6 u; P D今天并不是马教授手术日,所以他是被护士长从门诊薅来的。
! Y6 n. j& j6 G马教授边走边问,怎么回事?上级主任让出一块地方,把那个淋巴结指给马教授看。 8 ~/ o$ ^9 M# T+ I1 F8 B& d2 Y. r
马教授看完以后,说了句好,就去洗手了。 0 K: h" u& a% v; r' f7 P6 x
穿手术服上台,上级主任已经让出了主刀的位置,站到旁边替换我的位置给马教授当助手。
2 f0 O8 r2 h2 s% v6 h$ z9 m马教授平时喜欢说笑,摸了一下小淋巴,说:“这小玩意还能作啥妖?” 8 _+ U1 X( K: x& v& H, G2 w6 y
可做着做着,就不再说话了,脸上有点严肃。止血钳、剪刀、电刀、缝合、结扎,看似一番云淡风轻的操作,五分钟后,那个小淋巴已经被完整地放在标本盘里了。 , \+ a) b. r0 `* S; q$ Y- r, A
“这小玩意还挺讨厌,好了,剩下你们自己来吧。” ! `/ c9 z5 U4 |, J" C
上级主任说着谢谢马教授,那边马教授已经脱了手术衣走出手术间了。 / t8 \% J1 z1 ?3 [' m
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这篇文章,算是农历新年的开篇文吧。 4 Z- P1 ]8 |9 C, ~/ d
按照一贯的时间线,这篇文章本来是在除夕那天发。瓶子姐说,论坛的一贯作法,是在春节那天发一张祝福的图片。 - h# A/ {5 B1 p& Q% J. N
我倒是乐得同意,不用熬夜赶时间写文章,总归是一件美事。
5 p( U: e% n# d. E/ x m) J于是,新文章就拖到了现在。
5 K; m0 V O( p9 h$ D1 I% L/ X这该死的拖延症。
y, t x) ^$ O+ y& n! K9 G: f, D春节时,我也按照老家的习俗,把母亲的牌位请到了家里,早起磕头烧纸,饭前添菜供奉。虽知无甚卵用,全当一种寄托。
* U9 k1 {' w, d: ~/ l0 u' \说来惭愧。
0 t7 d4 e) Q" D. R6 \7 M- h我们从小就被告诉,许愿时要说万事如意、梦想成真;但从来没人教我们,如果努力了,还是事与愿违,我们该如何面对。
6 i$ r& n! U! u9 L9 k( f9 G就像没人教我们,如何面对死亡一样。
2 t& T4 d: ?3 p9 n& x% _+ W所以我们只能在一次次的经历中吸取经验,在一次次的失败中吸取教训,在一次次死亡中领会活着的含义。
7 a; D5 M( m9 p& G1 X7 J只是有的人走了出来,有的人可能会纠结一生。 & [8 d8 k* W8 Q0 l0 v8 u
如果以四年为单位来计算,过去四年可能是我长这么大最难熬的四年,也是我成长最多的四年。 8 X+ f) ]9 E( M
生活赐予我们一场惊慌失措,关关难过关关过。悲喜自渡,夜夜难熬夜夜熬。
, x# d1 J4 m# \) \( l余华老师说过:在夜深人静的时候,把心掏出来,自己缝缝补补,然后睡一觉醒来,又是信心百倍。
; T9 [# O' j# G# W1 A4 Q' h所以学会接纳当下,似乎也是一场必修课。 ( G0 T4 b: v! O
接纳不意味着懈怠,更不意味着遗忘,而是从过往的种种积淀力量,从不放弃在荆棘中蓬勃生长。 7 J& N. s# {6 ?6 d
然后,在低谷中,在阵痛期过后,等候一个柳暗花明。 9 S% x) f# D5 F: T
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往期回顾丨博雅医生
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