NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17
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免疫治疗相关毒性管理

免疫检查点抑制剂相关毒性
- Y' X5 z# E% r+ `; d常规监测的原则（IMMUNO-1）

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英文版
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) H8 r4 L, V2 C  D1 \6 `6 F中文版
9 H3 O, t% d$ B, p$ C8 I
脚注：
) J0 R) k- Z8 S; ^. ]$ H0 La.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
' {" r4 y; ]2 _# x+ ^& E  zb.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
$ |% L! Q7 [& x1 G4 D0 Uc.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。

输注相关反应（ICI-INF-1）

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4 y3 Y3 w5 x, n, p% P英文版
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中文版

脚注：
a.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
b.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
c.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。
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疲乏（ICI-FTG）

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7 d( \' M0 R8 n英文版

. H$ j; `8 o, J& g中文版
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4 k. M; P8 u8 j! _7 J/ @3 C% j脚注：
a.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
% E( P4 }# g6 s+ y5 w' `b.休息后可以缓解。
c.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
d.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
5 E. z- q$ S, f+ E% B# x# we.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。

皮肤毒性（ICI-DERM）
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ICI-DERM-1
斑丘疹
* h/ e: }* ]1 z( d; x3 Q英文版

中文版
% ]# R# ?# G4 [/ r
1 s: L8 U' a( R脚注：
a.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
  S) }4 t+ v; Vb.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
c.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
) f# H& f1 H8 E1 ]! r. @( @! P  Qd.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。

ICI-DERM-2
8 t1 [7 f( C# L- f+ ~7 I: Q瘙痒
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中文版

2 m6 |$ `8 x3 h9 F3 s8 J9 e脚注：
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
. i) |' g" `3 J6 p9 Pf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
) A% {- f) P; m, Z3 th.其特征表现为强烈的瘙痒感。
i.轻微或局限。
  C( N: J) W. u; Y1 h( h7 a7 A5 [j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
; C/ `3 y5 i: `! Q  }k.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
6 B* S) {: j3 ^/ M# R  B: fl.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
m.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。

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起疱
英文版

* j5 [) E0 O; {: Z$ @中文版
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- `. J/ _: t! M6 G脚注：
% M' l3 d+ _$ U" Ye.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
4 R( {# P: k% k0 yj.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
n.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
- f! E5 y/ T( o! h) ^. yo.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
p.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
$ T( ~* {# v% u' G- [# Oq.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
2 }9 D3 C2 y8 [% r* Sr.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
s.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
& ^5 p+ i5 ?/ N6 ct.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
7 s: r3 O) M6 w- q9 D: eu.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
v.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.