晚期胃癌患者使用不同免疫治疗PD-1药物的依据

胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤，占胃恶性肿瘤的95％。全球每年约有95万患者诊断为胃癌，每年约有72.3万患者死于胃癌。在亚洲国家特别是东亚国家（中日韩）的发病率最高。胃癌是中国第一大最常见的消化道癌症类型，第三大癌症相关死亡原因。
) y0 o7 u/ _% O6 W- B  O1 z+ m3 n, l图一：
4 U* D& d$ L% X2 ~0 s2 j现在医学界对于胃癌的早线治疗已有一些治疗选择，但几乎所有的晚期胃癌患者均会持续进展。从各国经验看，胃癌的早期筛查是重点，能有效延长患者生存期。以日本为例：2016年日本有近13.4万人被诊断为胃癌，大部分是早期患者，胃癌患者的5年生存率大约为65%。虽然得益于早期的筛查和治疗受益很多，但对于发现时已出现转移（或扩散至远端部位），日本胃癌患者的5年生存率则骤降至大约5%。对晚期胃癌患者需要有新的治疗方案或药物。 近年受到各国肿瘤研究关注的免疫治疗PD-1抑制剂药物，在10月底时分别获得美国和日本政府批准用于治疗胃癌。PD-1抑制剂keytruda（K药）被美国FDA批准、另外一种PD-1抑制剂opdivo（O药）被日本文部厚生省批准用于晚期胃癌。
图二：
Keytruda和Opdivo两个药物批准用于胃癌治疗的适应症表述有所不同：
Keytruda：复发性局部晚期或转移性胃癌/胃食管结合部腺癌，且PD-L1为阳性表达的患者（CPS评分≥1%）（美国）
4 a1 v- J- J0 F' D& v' uOpdivo：化疗后进展的不可切除性晚期或复发性胃癌（日本）
由于国内还未获得批准，患者在研究时可以综合这几个指标进行判断。
4 [: R6 W- T0 C+ S2 A2 A7 \# E: G是否是MSI-H（微卫星高不稳定）或d-MMR（基因错配修复）
! `: c4 g: l2 v9 |这个检测可通过免疫组化或者基因检测进行。如果有，建议选择keytruda。依据：KEYNOTE-059研究中7位有MSI-H（微卫星高不稳定性）患者，ORR达到57.1%，CR达到14.3%，DCR为71.4%。而非MSI-H（n=167）的患者，则对比明显：ORR仅为9%，CR为2.4%，DCR为22.2%。显然，MSI-H患者，keytruda疗效非常显著。 Opdivo研究中无此项亚组分析。
5 {/ ~$ b& _5 K图三：
7 E! W& D' U! g  s+ N6 J4 G对于PD-L1表达是否为阳性患者
这个检测可以通过免疫组化进行。检查如果属于PD-L1表达为阳性的，建议选择keytruda。依据：根据ESMO2017更新的数据，在接受K药作为3~4线治疗的整体人群ORR为12%，PD-L1阳性ORR为16%，显著好于PD-L1阴性的6%。
! ^' u" K) o$ c2 ]3 M% }如果属于PD-L1阴性人群：建议选择Opdivo，O药组疗效与PD-L1表达不相关，且Opdivo 单药组ORR 12%，keytruda对于PD-L1阴性ORR为6%。显然，此时选择opdivo更合适。HWJYBJ
! t8 J  v+ d# ~0 F- B3 \如果因为各种原因未检测/无法检测PD-L1，Opdivo或者keytruda二选一（盲用），不建议患者如此使用。
& R; k5 _# ?: q, VPS:如果不考虑疗效，药物经济学上，keytruda单支大约是2.7万人民币，200mg计算一个疗程（3个月）大约需要22万人民币；Opdivo100mg大约1.5万人民币，按照180mg/次计算，一个疗程（3个月）大约需要16.5万。不建议患者盲目使用。就实际接触到的情况看，针对胃癌及食道癌的部分患者，新加坡医生也会根据患者情况建议使用另外一种血管抑制剂药物雷莫卢单抗。以上药物未获得国内批准，建议患者如有需要，先与自己的主治医生交流。或者寻找更规范的医院途径联系，采取更科学更严谨的治疗。
对于胃癌的部分诊疗问题，欢迎致电010-59575164与新加坡泰和国际医院中国转诊办公室联系。

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