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肿瘤患者出现发热是司空见惯的事情,当你的患者出现发热,你应该如何迅速思考,然后做出对症处理呢?
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1. 速速思考:) }" c& M* P8 k: A2 P
发热持续时间(几小时or几天)?最高体温(体温≥40℃需紧急处理)?有无伴随症状(包括寒战、皮疹、肌痛、咳嗽、流涕、头痛、胸痛、腹痛、呕吐、腹泻、静脉穿刺部位疼痛、意识改变、排尿困难)?
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; d8 E& u1 O& b. b 2. 是感染性疾病吗?5 I/ G( \1 E$ W
①患者最近有无接受化疗(粒细胞减少性发热)? b) Z# m' ]5 }5 } ]2 Y
②患者有无留置各种导管(颈内静脉、锁骨下静脉置管、PICC置管、导尿管、腹腔腹水引流管、胸腔胸水引流管、胆汁引流管、胃管)?9 ~9 Y% ~+ a! ~
③是社区获得性感染?还是入院后院内获得性感染?
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- Y; w, |- R3 e6 `7 L, B$ E 3. 是非感染性疾病?; r- t: N0 f( P+ G
药物热,肿瘤热,激素撤退热,等。 {. T& _* T& V( Y7 o! p- |
8 W/ W- }9 ], B* Y, E4 A# B+ Y 4. 有无生命危险?
5 l4 X. @! v/ N 肿瘤患者合并肺梗死、心梗、伪膜性肠炎,深静脉血栓、置管后血肿形成、颅内转移性肿瘤等常常出现发热,这些情况预后凶险。; N; Q; H( }' P9 E2 E
' Z2 k& b/ X: N% v, T& m# d 收集临床资料,确定发热原因3 A) T9 R) x4 d! u& ~: [4 M
首先要了解患者的一般病史,初步判断原因。( T6 l' C, F5 T$ Q8 o O- i
体格检查:
z) U( M1 K g8 T4 G0 ]! O (1)检查心率和血压判断患者血流动力学是否稳定,低血压伴高热提示预后不好。9 n: T4 f9 S0 q
(2)淋巴结肿大伴发热可提示该淋巴结引流区域的细菌感染。包括颈部、锁骨上、肱骨内上髁、腋窝、腹股沟淋巴结有无肿大。3 k3 S3 M# c5 x a' N7 X
(3)肺部:单侧触觉语颤增强、叩诊浊音、支气管呼吸音、吸气末湿哕音、支气管哮鸣音和耳语胸语音提示肺炎。1 L3 R& W8 S% }# W- a" V
(4)腹部:听诊肠鸣音情况有无梗阻,触诊、叩诊了解有无腹部压痛或叩痛,有无移动性浊音。0 o/ m Z) | v" w
(5)全身检查:包括各种置管有无移位,渗液,渗液,脱落。
6 ]* W& q, S# Z/ D( C9 T+ Y2 A 实验室检查) q' A& Z1 Y/ ~1 H* N' X
(1)血常规:白细胞计数上升和核左移提示感染性疾病,嗜酸细胞计数增多提示药物过敏、肿瘤热;白细胞计数减少提示骨髓抑制、病毒感染等。
5 n9 g; l% F& N' ]* Z+ @4 [" G0 q6 w (2)血培养:通常要做2次,尽可能在2个以上不同的部位采血送检。如患者近期接受免疫抑制治疗,或近期长时间给予抗生素治疗时,需同时做真菌培养。/ e* [5 i6 D& @* ^7 l, _
(3)导管细菌培养:如患者有留置中心静脉管,发热原因不明,不能排除导管相关性感染时,需拔除导管,同时将导管头端送培养。
, I. O# T5 {. T+ W& `' I: M (4)痰培养:伴咳嗽咳痰的患者,需做痰涂片+染色和细菌培养。# r$ P) d ?" a( F/ `
(5)尿常规+尿培养:可协助排除膀胱炎、前列腺炎或肾盂肾炎。
4 z9 Q" f4 H' `/ n; j9 f 影像学及特殊检查
% |. K5 S6 ?, ]3 Y( l( s, p1 s2 x L (1)胸部X线:发热患者必须要做的一项检查。肿瘤患者免疫力低下,合并肺部感染是最常见的现象。, o, Q- C6 `. J9 \& Z4 H) i# H
(2)腹部平片:有腹膜炎体征或怀疑肠梗阻、肿瘤自发性或者治疗性肠穿孔的患者。
7 H- U3 G% T, j9 } (3)B超或者彩超检查:检查有无腹部、肾脏、盆腔占位,有其囊实性病变常常会合并发热;全身浅表淋巴结彩超检查,淋巴结增大(转移或者炎性反应)均会引起发热。
$ U! ^! h s1 }+ R$ X (4)CT扫描:可检查胸部、腹部、盆腔和颅内病变。7 Z$ e. m4 A1 N/ t z& D
(5)胸腔穿刺:不明原因发热伴胸腔积液,或肺炎伴胸腔积液时,需做胸腔穿刺。
. k. F E x) P6 D1 z" w (6)腹腔穿刺:腹腔积液合并腹膜炎,可行腹腔穿刺检查。" d" z/ S; W; m; t
(7)腰椎穿刺:不明原因发热伴神经系统改变,不能除外脑膜炎时,要行腰椎穿刺。
; U5 y4 j. f+ |) t4 N9 Q# D2 L G2 j (8)骨髓穿刺:肿瘤患者不明原因发热,伴血常规白细胞、血小板、红细胞不明原因降低,需做骨髓穿刺,除外骨髓转移或合并骨髓炎。
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( G; l E4 o; Y5 D+ [9 K 最后,如何处理?
1 `# ?9 V; S+ I- ]# o5 O 基本原则:评估患者有无生命危险,确认患者血流动力学是稳定的。) E s7 c# {+ i3 d6 E+ O8 z
发热(尤其高热,≥40℃)伴低血压休克属于急危重症,必须24小时心电监护,保持静脉通路通畅,给予生理盐水补液,将患者置于头低脚高位,应用广谱抗生素,并联系转至ICU治疗。5 a2 H: c$ R6 {
一定要监测脱水情况,发热会增加不显性失水。对于使用解热镇痛药后,患者会大量出汗更,要注意脱水可能。高热,脱水,会出现血流动力学问题。# X# D+ m4 |* i# c4 |# V+ Q% E8 `: B
一般处理:
0 b$ u8 ]6 L5 F7 i0 Q 根据汇总的临床资料,并详细分析,确定发热的原因是感染性还是非感染性,针对非感染性要做到:0 [4 t n7 w. b. c6 ^" P2 U' W
(1)对症退热:物理降温、或者联合退热药,注意退热药禁忌症和不良反应。如患者有明确心脏病史,要尽快降低体温,防止失代偿性心功能不全发生。" s3 X% t* M: L y
(2)如属于“药物热“,评估什么药物引起的。不能确定的情况下,尽量停药观察-必要时给予抗过敏处理;( h! @# Q2 [" x! {; m+ h' ?
(3)如属于“肿瘤热”,有条件的话,有效抗肿瘤是核心原则,适当可结合“萘普生”等药物改善症状。9 @) ?( m- c6 n( o* i. a% a
针对感染性发热的处理原则如下:
4 o' }- Z, W# C 导管相关性感染:拔除导管,导管头端要剪下做细菌培养,并进行抗生素治疗,这种情况多数是革兰阳性细菌感染,给予相应的抗生素。并及时根据培养结果调整抗生素。7 X5 I! ~2 `8 W7 K4 l
发热伴中性粒细胞减少:如果有明显感染证据或发热伴中性粒细胞绝对计数小于0.5时,要做血、尿等体液培养并立即应用抗生素,抗生素治疗应同时覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌。可以只选用一种药物,如头孢他啶、亚胺培南、头孢吡肟、美罗培南;也可联合应用2种药物,如氨基糖苷类+抗厌氧菌的β内酰胺类(头孢他啶、哌拉西林钠等)。
# h) R& t* Y% ~: U- h; ^ 出现以下这些情况,应考虑加用万古霉素:①怀疑导管相关性感染;②化疗时出现明显粘膜损害;③近期应用喹诺酮类抗生素;④有休克迹象;⑤药敏结果未出,血培养提示为革兰阳性菌感染。0 ^3 t* v% |6 v* m
如患者持续发热且中性粒细胞计数一直小于0.5,抗生素治疗无效,应在第5~7天加抗真菌药物(如两性霉素B)。特别提醒:对于接受顺铂化疗的患者,在选用万古霉素、氨基糖苷类药或两性霉素B时,一定要考虑肾功能。
: U+ F) B7 m6 x% E; \% B8 u# C 如排除导管相关性感染和粒缺性感染,按照普通内科疾病处理,寻找感染部位,明确病原菌,对症抗感染治疗。7 C1 u$ L" F- B! n
原文:http://user.qzone.qq.com/349561573/blog/1453700887 |
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共6条精彩回复,最后回复于 2016-1-28 16:35
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[LV.10]至尊爱粉
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[LV.9]黄金爱粉
实际操作起来很烧钱的,晚期患者经常发烧,不明原因发烧。如果一发烧就查,查原因。有时候从头到脚都查了一遍,也查不出来为什么发烧。使用激素类药物2天,退烧了。我母亲经历过好几次。查了几次,每次2000左右。也查不出来什么原因。哎 |
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用药经过:多西+顺铂2次,易-4002-4002+184-9291-9291+184-9291+280-9291+克-培美+1120-1120+易
奋战接近6年,愿上天保佑,永远不会耐药,和妈妈永远在一起!感谢神!
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[LV.1]初来乍到
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