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本帖最后由 菜鸡 于 2023-7-29 11:42 编辑
经常有患者提问说，吃靶向药期间胃痛、胃胀、烧心、反酸等情况，应该如何处理。
原则上，在患者治疗期间出现的副作用，一般处理方式与正常健康人的处理方式大致相同，那么胃病为何会被单独拎出来说呢？我想首先是因为病友们会就胃药与靶向药之间的作用关系有些顾虑，另外许多胃药存在抑酸作用，当胃内PH值（酸碱度）改变时，药物的溶解度和吸收度自然会受影响。-----通俗理解，一片药放在醋中（酸性环境），放在清水中（接近中性），放在碱水中（碱性环境），溶解的速度和程度都不同，而抑酸的胃药，恰恰相当于在食醋中扔了一把小苏打（不准确，或者说在持续加酸的碗中，突然把醋给停了），生生把酸性扭转到了中性甚至碱性，那么在其中浸泡的药片自然会收到影响。
关于【质子泵抑制剂（PPIs）】
Ø 关于基本概念 主要指药名中带有XX拉唑的药品（通俗说法，便于理解，可能不准确），如我们日常所熟知的奥美拉唑、雷贝拉唑等。 原理是药品通过抑制质子泵（氢-钾-ATP酶），从而达到抑制胃酸（知识点：记住这个词，“抑制胃酸”）的目的。 目前，PPIs已经被广泛用于消化性溃疡、胃食管反流病、上消化道出血和卓-艾综合征（又称“胃泌素瘤”）等酸相关性疾病及应激性溃疡的临床治疗和预防。就症状来判断，主要表现为上腹痛、反酸、灼烧、烧心等，对于胃食管反流的病人，可伴有咽喉症状，特别是酸反流。
Ø 关于PPIs及食物（高脂）对靶向药物的影响 就PPI与靶向药之间的影响关系，土堆老师曾经整理过很完整的表格见下方（详见论坛中--小山丘的旅行20190904帖子）：
由上图可以看出，以易瑞沙为例，在质子泵抑制剂的影响下，AUC（生物利用度，简单 理解为药效吧）下降了44%，血药峰值下降了70%，相当于一大半的药白吃了........
Ø PPIs对肿瘤化疗患者的使用指导 关于PPIs对于肿瘤患者的应用指导，在《质子泵抑制剂审方专家共识》中进行了详尽说明，在共识中，针对PPIs的作用对象仅针对了化疗患者，不仅考虑到部分化疗药物对胃肠道的影响，也是因为目前化疗药物多为静脉输注，胃内酸碱度的变化对化疗几乎无影响，便于做统一性指导（而靶向药与PPIs之间个体差异过大，部分药物目前尚未有明确说明），很多医生也会依据化疗药物的副作用及患者情况（如有应激性黏膜病变高危因素SRMD的患者），使用PPIs对患者做出预防性干预措施。 共识的部分摘录如下↓
特别解释： 1. 治疗由化疗药或使用糖皮质激素进行化疗预处理等所致的胃粘膜损伤及出血，几乎所有PPIs注射剂均可使用（口服药因为起效相对较慢，在该种情况下一般不推荐使用）。 2. 改善因化疗呕吐所致的贲门撕裂、反流性食管炎GERD等，所有PPIs口服制剂及奥美拉唑、艾司奥美拉唑、泮托拉唑注射剂均可使用。在治疗反流性食管炎时，单用PPIs治疗无效，可改用双倍计量，一种PPIs无效也可尝试更换另外一种，患者对不同药物的个体差异反应较大。 3. 改善肿瘤患者化疗后出现的因胃酸增多所致的胃灼热等症状，口服奥美拉唑即可。 4. 预防有应激性溃疡高危因素的肿瘤患者出现黏膜损伤、应激性溃疡和出血，首选奥美拉唑或艾司奥美拉唑注射剂。
Ø 关于利用PPIs预防非甾体抗炎药（NSAIDs）相关性溃疡 如果对于癌症止痛相关知识有过了解的病友，会知道目前对于肿瘤患者的口服类止痛药可大致分为两种（辅助药物除外）：阿片类止痛药和非甾体抗炎药。对于一般的轻度疼痛（NRS＜3），以及伴有骨转移等炎症情况的中重度疼痛的止痛，NSAIDs是被广泛使用且已经证明效果很好的，所利用的正是NSAIDs中的消炎止痛效果，但是由于NSAIDs严重的药物毒性，很多患者在口服一定时间后普遍出现了胃肠道及肝肾功能、心脏毒性等相关的不良反应，其中消化道溃疡、出血等情况并不罕见。那NSAIDs是否可以完全放弃呢？也不行，除上述NSAIDs对于伴有炎症的癌痛止痛的绝对优势外，在联合用药时，NSAIDs与阿片类联用时，还可减少阿片类药物的不良反应。既然一定要使用NSAIDs，那么对于其对胃肠道的毒副作用就需要进行一些处理，根据共识意见：
归纳如下： 1. 对于高风险患者，要避免使用NSAIDs 2. 如果必须使用，可以选择环氧化酶-2（COX-2）抑制剂，并合用PPIs；中等风险患者可以选用COX-2抑制剂，或者传统非选择性NSAIDs合用PPIs；---上述合用PPIs，可选择奥美拉唑口服，直至危险因素消除方为停药指征；无危险因素的低风险患者，不需要预防性用药。 3. 对于上文提到的COX-2抑制剂，如果对于这个概念比较懵的病友，可以跟我一起复习一下以下知识点：
上文提到的COX-2，即为（3）和（4），相比较而言，要更安全一些。对于NSAIDs的其他内容，此处不再继续展开。
Ø 针对目前肿瘤患者PPIs滥用的一些碎碎念 1. 质子泵抑制剂不应与其他抑酸剂联合使用。若存在夜间酸突破症状，可在睡前或夜间加用H2受体拮抗剂 2. 警惕质子泵抑制剂与其他药物合并使用引起的不良反应。质子泵抑制剂主要经过CYP2C19和CYP3A4代谢，与其他经CYP2C19和CYP3A4代谢的药物或者酶诱导剂、酶抑制剂或底物合用可能会产生相互作用，如华法林、地西泮、苯妥英、茶碱、地高辛、卡马西平、氯吡格雷、硝苯地平、利巴韦林、甲氨蝶呤、HIV蛋白酶抑制剂、伏立康唑和他克莫司等。 3. 质子泵抑制剂可改变胃内pH而影响其他药物的吸收和/或溶解，如酮康唑、伊曲康唑、卡培他滨等。如必须联合使用，宜选择相互作用最小的品种，密切监测临床疗效和不良反应，及时调整用药剂量和疗程。 大多数质子泵抑制剂为弱碱性药物，易与酸性药物发生中和反应，建议单独输注，并选择适宜溶媒。质子泵抑制剂输注前后也应冲管，避免配伍禁忌导致药液的浑浊和沉淀。 4. 一般而言，建议在靶向期间非必要，不要使用PPIs。如果要吃，建议至少与靶向药间隔12小时。 5. 部分患者在无治疗指征的情况下，仅使用PPIs来调节食欲，这种做法非常不建议，丢了西瓜捡芝麻，调节食欲可以尝试使用消化酶，莫沙必利、或者醋酸甲地孕酮等来替换，上述列举药品几乎不会影响靶向药的疗效。 6. 如果PPIs已经吃了一段时间，停药应当慢慢减量停，比如从每天两片先减量到每天一片，或配合果胶铋来逐渐停药（因为PPI通常会与果胶铋联用）。 7. 偏方：如果所食用靶向药（如易瑞沙、特罗凯等）会受到PPIs影响，但在该期间又因为身体原因必须要服用PPIs，可以尝试在服用靶向药期间配合喝点无糖可乐。原因在于PPIs对靶向的影响主要在于其“抑酸”作用，改变了胃肠道PH值，而无糖可乐为“酸性”，恰巧弥补了部分酸度，从而减小对靶向药的影响，因此可以尝试。但如果没有吃PPIs的病友，不建议用该方法增加血药浓度，毕竟血药浓度上来后，副作用也会随之上升。
各质子泵抑制剂之间的区别及对比（仅指口服，不同品牌可能有所差别，建议可对照说明书double check）：
作用与PPIs大致相同，通过与胃壁细胞的H2受体相结合，从而抑制胃酸分泌。临床上多用于治疗胃溃疡、12指肠溃疡、胃炎、食管反流等。
药品名多见XX替丁，如西咪替丁、法莫替丁等。
该类药物对靶向药的吸收亦存在影响（但普遍认为，影响小于PPIs），一般建议在靶向药前6小时，或靶向药后10小时服用，以减少对靶向药的影响。
Ø PPIs和H2受体拮抗剂都有抑制胃酸的功能，那么如何选择呢？ 一般而言，PPIs的抗酸作用更强，时间也更持久，副作用更小，安全性更高，所以一般在治疗长期抑制胃酸分泌的疾病时，会首选PPIs。但由于PPIs对靶向药的影响作用，对于肿瘤患者，应该首先对照自己所用的靶向药说明书，判断其与PPIs之间是否存在影响， 如有，则需优先选用H2受体拮抗剂或其他胃药代替。
文后碎碎念： Ø 相对安全胃药：建议首选达喜、胃仙U、太田胃散、蚬壳胃散、枸橼酸铋钾等对靶向药影响较小的来吃。---保险起见，和靶向药也不要一起吃，通常建议在靶向药前2小时，或靶向药后6小时服用。
Ø 胃溃疡、胃糜烂、食管溃疡等，可以试试空腹喝康复新液（慢慢咽下去，别马上喝水）。计量自己调整就行，几乎无毒，在口中停留一会还可预防和缓解口腔溃疡、牙龈肿痛等。
Ø 目前沃克-富马酸伏诺拉生片普遍认为是对于抑制胃酸效果优于传统PPI的新型离子竟争性酸阻滞剂（简称P-CAB），用于治疗幽门螺杆菌消息、胃食管反流、消化性溃疡、十二指肠溃疡、食管炎、胃溃疡等胃酸相关性的疾病(ARDs)。没有查到有关该药与靶向药之间影响的研究文件。朴素的逻辑来看，由于PPIs对靶向药的影响，实际上就是其抑酸的原因导致（靶向药在酸性环境下的溶解度和药物利用度），那么沃克更强的抑酸作用可能会导致对靶向药的更强影响。此处在查到更全资料后进行补充。
Ø 在靶向治疗过程中，大家应该仔细阅读药物说明书，包括药物说明书中药代动力学部分，部分靶向药物-如达可替尼，在说明书中，对于药物之间相互影响就做了较为全面列举，可以对日常用药进行比较明确的指向。截图如下，可作参考：
Ø 绝大多数靶向药均可随餐服用。个人理解，药物说明书中部分药物不建议与食物同服，主要系指高脂食物影响药物溶解度，但其实肿瘤患者日常饮食大多无法做到高脂，因此影响相对可控。同时抗癌的过程是一个长期的战役，在前期将身体养好才能更好的与肿瘤抗争，如果为了药物吸收最大化而伤了肠胃，甚至部分患者出现胃穿孔、出血的情况，那对于后期治疗将进入一个十分掣肘的局面，利弊权衡才是长久之道。
小猫猫祝大家治疗都顺顺利利，持续好运加持~
参考资料： [1]重庆市医院协会药事管理专业委员会.质子泵抑制剂审方规则专家共识[J].中国药房,2022,33(08):897-910. [2]中国药学会医院药学专业委员会等.质子泵抑制剂优化应用专家共识[J].中国医院药学杂志,2020. [3]国家卫生健康委办公厅.质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020年版）.中华人民共和国国家卫生健康委员会官网.2020-12-09.
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