求助贴，脑转无症状，先放疗好还是先靶向药好？

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本帖最后由 Amanda_1225 于 2023-6-15 14:31 编辑

患者男性，63岁，有吸烟史
2021年10月CT显示左肺下叶背段见一大小约21x17mm的结节影，边界尚清，可见可见分叶、毛刺、胸膜牵拉，周围型肺癌可能性大。核磁显示左额叶及小脑右半球病灶可见点状、环形强化，考虑多发转移。
活检结果：左肺下叶结节中低分化腺癌”。
基因检测结果示“L858R egfr21”突变。

2021年11月开始吃奥希替尼。

2021年12月肺部CT显示肿瘤缩小。

2022年1月肺部ct显示略缩小，不太明显，核磁显示脑内多发转移瘤较2021年10月基本消失。因肺部肿瘤缩小不明显决定于1月底做肺部射波刀，共5次（放疗期间未停奥希替尼），放疗一周后间质性肺炎和放射性肺炎，支气管镜检查示“双肺粘膜轻度充血，
叶、段管腔内分泌物不多。左肺叶间嵴变钝，余双肺未见明显异常”，肺泡灌洗
液多重靶向化验“流感嗜血杆菌3x10(3)拷贝/ml，肺炎链球菌1x10(3)拷贝/ml，白色念珠菌1x10(3)拷贝/ml”。
肺泡灌洗液化验:有核细胞总数180x10(3)/ml，中性粒细胞百分比 0.85，EB病毒核酸定量8.530x10^2IU/ml，肺炎支原体阴性(一)。肺功能提示FEV1占预计值73.1%，FEV1/FVC85.76%，轻度限制性通气功能障碍，通气储量百分比81%，肺残气功能轻度升高，肺弥散功能重度减退，气道可逆试验(-)，FeN050:7ppb，FeN0200:8ppb，CaN08.5ppb。肺炎以抗感染、止咳、化痰、平喘、抗炎等治疗为主。2月17日起一直未吃靶向药。

2022年9月，各项检查评估后（脑部肿瘤消失）决定原发灶切除术。术后未有其他治疗，定期复查。

2023年2月第一次复查，一切正常。

2023年6月第二次复查，肺部正常，核磁显示右侧枕叶出现结节状长TI长 T2信号，大小约9*10*12mm，增强扫描可见不均匀环形强化。双侧脑室对称、无扩张，各脑池、脑沟未见扩大或闭塞，中线结构无移位。双侧筛窦粘膜增厚。诊断：右侧枕叶出现结节状长TI长 T2信号，大小约9*10*12mm，增强扫描可见不均匀环形强化。双侧脑室对称、无扩张，各脑池、脑沟未见扩大或闭塞，中线结构无移位。双侧筛窦粘膜增厚。
诊断结果：右枕叶强化灶，考虑转移。
新增转移灶和原来位置不一样（原来的在左脑，现在的在右脑）。
注：奥希替尼停药1年4个月

医生建议先用射波刀杀掉脑部的转移灶，后期再进行靶向药治疗。
我个人还是想试试先靶向药治疗，等1个月后复查看看结果。如果结果理想，有可能靶向药吃后脑部消失，就不需要放疗。以前有过间质性肺炎，停了靶向药。现在是否可以继续靶向药治疗？

请问大家遇到这样情况到底是先靶向后放疗还是先放疗后靶向？
哪种治疗方案，对患者更加有利？
@地狱老师 @包大大 @申医生

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