抗癌入门（二）——浅聊现有的治疗方式

上一篇简单总结了前期检查的作用和意义，这一篇简单为大家梳理常规治疗方式有哪些，以及各种治疗适合的情况。最常见的治疗方式主要包括手术、放疗、化疗、抗血管生产药物、靶向药物以及目前比较流行的免疫治疗。

, O2 O! j4 y4 u7 @7 ^* [, l1、手术
手术是历史最悠久的肿瘤治疗手段，通过外科手段用最直接的办法将肿瘤切除，暂时实现体内无瘤的目的。
1）、从手术方式可以分为：开胸开腹手术、微创腔镜手术，以及达芬奇机器人手术。这里有个误区要给各位解释一下：这些手术方式本身都是切除肿瘤，并不是选择更先进的手术方式就一定能保证治愈、以后不复发，所以不要觉得医生给病人开胸或者开腹，就是水平不行，给病人以后复发埋下祸根。不同的术士是根据病人实际情况选择，微创等新式手术技术优势在于对手术时间短，病人伤害小，能尽可能保护如肺、肝等脏器功能，缩短恢复时间等方面，但复发风险高低，更多取决于本身病情分期早晚。
以肺癌为例，既往大型随机试验和荟萃分析显示，IB期，II期和III期术后5年复发风险分别为45%，62%和76%。
7 m# |+ k; n& M! W$ E关于手术，还有个最常见的误区：很多病友不论分期早晚，一定追求手术，认为只要做了手术就能治好。事实上，并不是所有患者都有手术机会，一般来说早期或者中晚期，即常说的I-III期（TNM分期）的病人，外科会优先考虑手术治疗，因为既往研究数据表明，这类病人接受手术后相比不手术能提升5年生存率，而IV期也就是晚期病人强行手术，并不一定能延长生存期，并且还可能由于手术造成创伤，增加转移风险，因此并不推荐。
很多病友这时候就又有疑问，那怎么能区分具体分期呢，这就又回到我前一篇的内容，通过全面的术前检查，评估肿瘤大小（T），是否有淋巴结转移（N），是否有器官转移（M），TNM三个方面综合判定分期。
2）、从手术目的上分，手术也可以分为根治性手术和姑息性手术：根治性手术其实就是上述以体内无瘤为原则的手术，是以治愈（至少是临床治愈，尽量延长复发）为目的；姑息性手术则是部分晚期病人体质较好，预计生存周期一年以上，通过手术减轻肿瘤负荷，缓解病人症状或痛苦，如开颅手术切除脑转移瘤，手术切除骨转灶等等，但这类病人相对较少。

2、放疗
# @" r* k4 L( P$ Y- g. B很多病友对于放疗会感到很陌生，并不了解这是一种怎样的治疗方式，毕竟平常接触不到，电视上也很少见到。事实上，放疗同样也是一种历史悠久的治疗方式，甚至比化疗出现还要早，在19世纪伦琴发现X射线，玛丽居里和皮埃尔居里发现镭以来，放射线就逐步用于恶性肿瘤治疗，所以放疗就是利用x射线、γ射线等射线精准定位，治疗肿瘤的一种治疗方式。
8 u3 T% m: f, q: z1 J从技术特点上来说，放疗属于局部治疗，即对于照射区域内病灶起到治疗作用，在部分情况下可起到类似手术的作用，对于位置特殊，手术难以处理的病人，可以考虑精准放疗代替，因此对于中晚期的病人需要放疗联合其他治疗方式。
很多病友认为放疗只是照射射线，副作用应该比化疗小的多，因此经常问我放疗能不能代替化疗，是不是做了放疗就不用化疗了，但很遗憾，并不能。首先，刚才已经提到，放疗属于局部治疗，如果病人已经出现别的部位转移，仅依靠放疗难以控制全部病灶；其次，放疗并非没有副作用，只是副作用类型和化疗不同，根据放疗部位的不同，可能出现疼痛、放射性炎症、脑水肿等等不同症状，同时还可能引起白细胞减少，贫血等症状，并且出现并持续的时间1-6个月不等。
8 u/ U0 s# V& b: d0 v7 W随着技术发展，放疗现在也分为精准放疗和传统放疗，传统放疗即目前大部分医院放疗科采用的普通放疗技术，这类放疗周期长，精度相对低，对周围正常组织有损伤。精准放疗根据射线粒子不同，又可以分为伽马刀、射波刀、质子刀等等，损伤更小，作用范围更精准，放疗周期爷更短，但费用也更高。目前，伽马刀多用于脑部，射波刀可用于全身各个部位，但两者都局限于3-5cm以下局部小病灶，费用大致5万左右，自费为主；质子重离子因为一次近30万的高昂费用，以及国内开展医院少，经常被部分病友给予过度期待，认为高价带来的就是高回报，但需要注意的是，基本上目前国内的质子医院对病人都有要求，满足条件的病人才会接受，简单来说，基本上以早期或者中期病人为主，转移灶过多的病人很少接收，而质子本身也只是属于高级别放疗，因为采用质子、中子等质量较大的粒子，相比x射线、γ射线等，对病灶处杀伤作用更强，对周围正常组织影响更小，对于某些早期不适合手术的病人，可达到类似手术的效果。

: j8 H- O3 R. C6 Z7 M放疗在不同癌种中的地位略有差别，如脑胶质瘤、鼻咽癌等，放疗是常规治疗手段之一，而在如肺癌等治疗中，放疗常与化疗、免疫治疗等联合，用于术后辅助治疗，局部加强治疗，或者处理脑转、骨转等药物效果较差部位病灶。

3、化疗
+ C/ D* E  L, T& ?提到化疗，很多病友第一反应就是抵触，经常有病友问能不能不化疗、有没有别的治疗方式，能不能只靠中药，或者无论是否有靶向药，一定要盲试，反正就一句话，怎么都不肯化疗，原因也多种多样，电视上看到化疗的病人都很痛苦，身边有亲朋好友就是化疗走的等等。
这些都是对于化疗的偏见，影视作品把化疗的副作用过于夸大，首先任何治疗方式都会有相应的副作用，哪怕中医中药，长期服用也一样会对肝肾功能造成损伤，靶向药一样也有腹泻、皮疹、甚至肺炎等等副作用，严重的腹泻一天七八次都有，而化疗应用到今天，关于副作用的应对已经有一套成熟的方案，大部分病人化疗后的副作用都可以控制在可承受范围内；其次，化疗只是一个统称，可选择的化疗药物和方案很多，根据疗效、副作用发生率等，专家共识和诊疗指南上划分相应优先顺序，比如无突变肺腺癌的常用一线化疗放“培美曲塞+顺铂”，大部分病人用后都没有太多反应；再者，化疗副作用并不是一定会出现，相同的方案，不同的人也会不同，我也遇过两家都是胃癌病人，都用紫衫+铂类化疗，结果一家上吐下泻，另一家几乎没有什么反应，与病人本身也有关，我也经常遇到病友家属问我“我们家化疗之后没什么反应，是不是药没效果啊”，这种问题我有时候也很无奈，副作用大吧，嫌化疗伤身，没有副作用吧，又怕化疗没用，在这里再强调一遍，副作用大小≠疗效，有没有效以复查结果为准，有效而且副作用小是最理想的状态。
化疗是中晚期病人最常用的全身性治疗手段，除了如肺腺癌、乳腺癌、结直肠癌等少数携带靶向基因突变的病人，大部分治疗仍以化疗为主，而靶向药耐药之后，化疗也是备选方案，因此，希望各位不要过度抵触化疗。
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* H' d* S* W" B. f) w4、靶向治疗
靶向药物应该是近10年最热门的治疗方式，随之也带动了基因检测行业的快速发展。靶向治疗简单说起来就是药物通过靶向肿瘤细胞中特定的基因突变位点，特异性地抑制或杀伤癌细胞，并保护正常细胞的治疗方式。正因为这种原理，以及靶向药常见的副作用以皮疹、腹泻、疲乏等为主，所以在病友中越传越神，无论有没有靶点，甚至自身癌种有没有对应靶向药，都一定要盲试。
但是并不是所有癌种都有对应、适合本癌种的靶向药，也不是所有人都携带有对应的靶向基因可以使用靶向药。

基本上目前有明确靶点的癌种就如上表所示，其中胆管癌、尿路上皮癌等对应的靶点还没有明确纳入指南，只是药物研发进展较为顺利，并且国内没有上市。最重要的是靶向基因突变是存在概率的，并不是做了检测就一定能配上对应的靶向药物，尤其像胃癌的基因突变概率本身就很低，吃靶向药的机会就很小，关于靶向的事，后面会慢慢更新，这里只是想告诉大家，并不是所有癌种都有对应靶向药，也不是所有病人都有机会用上靶向药，另外基因检测也不一定是做的越多越好，有时候有靶向药的基因就那么几个。
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5、抗血管生成药
( s  b, r5 X/ G; t/ x- e这类药物种类非常多，而且也非常容易让病友产生误会，顾名思义，抗血管生成药物的主要作用原理就是抑制肿瘤产生肿瘤血管嫁接到正常血管吸取营养来达到抑制并杀伤肿瘤的目的。
抗血管生成药从剂型上可以分为，一是单抗类大分子抗体制剂，如贝伐珠单抗、恩度、雷莫芦单抗等，贝伐珠单抗+顺铂是非鳞非小细胞常用的化疗方案之一，在结直肠癌中也属于常用药物，这类大分子制剂都是输液的。
2 H9 y0 |4 x; Y' O9 s4 O另一类小分子生物制剂，以VEGFR，FGFR等为靶点的多靶点药物，如安罗替尼、乐伐替尼、索拉非尼、阿帕替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼、卡博替尼等等，这类小分子制剂的特点就是口服，方便使用，所以某些时候也被归入靶向药物范围。
/ v, D6 M1 \( k. H之所以要把这类药物单独列一类，是想强调一下，使用抗血管生成药物之前并不需要基因检测。
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而肝癌、肾癌等癌种的靶向药物指的其实就是索拉非尼、乐伐替尼、瑞戈非尼、卡博替尼以及舒尼替尼这类口服抗血管生成药物，其实使用前并不需要基因检测，如果还有担心，可以仔细看看这些药物的说明说以及医保报销条件，看看有没有规定一定要某个基因突变才能使用，再对比如吉非替尼、克唑替尼这些靶向药。
抗血管生成药物除了不需要基因突变，另一个特点就是基本上大多数的实体肿瘤，肺癌、肠癌、肝癌、胃癌、肾癌等都可以用，没有太多适应症上的限制，除了类似中央型鳞癌这种容易出血、咯血的情况。
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6、免疫治疗
免疫治疗是现在最热门的话题，甚至在有些病友口中变成唯一能够治愈癌症的方式，引得其他病友不惜代价都要试一试，但结果有时候并不让人满意。
免疫治疗其实是一类统称，主要原理就是通过各种信号通路或者方式激活人体自身免疫系统，阻止肿瘤细胞逃避免疫识别，依靠自身免疫系统杀伤癌细胞，现在国内外免疫治疗主要分为两种方式：1、免疫检查点抑制剂，如国内已经上市的PD-1/PD-L1抑制剂（如下图），以及还未上市的CTLA-4抑制剂，还有其他免疫信号通路的药物等。
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（此图中各品牌价格已失准，以实际为准）
2、免疫细胞回输治疗：如CAR-T细胞回输，NK细胞等，在血液肿瘤，淋巴瘤中较为成功。
/ e' m; D' C$ l9 _" X* K目前国内上市，应用最为广泛的免疫治疗为PD-1/PD-L1抑制剂，费用相对较高，部分国产品牌已经纳入医保，满足相应条件的病人可以报销。免疫治疗的特点是各类实体肿瘤都可以尝试，都有一定可能性有效，但不足在于总体的有效率并不高，大致约20%-30%左右，尤其对于非小细胞肺癌中有靶向基因突变的病人来说，有效率更低一些，因此目前在使用免疫治疗前，推荐有条件的病人先做PD-L1表达、MSI或者TMB等检测，数值高的有效率会高一些，阴性或者低表达的，考虑联合化疗或者抗血管生成药物。

. Z3 ^  ~( j: s/ ]总结
本篇内容有些琐碎，而且较为基础，主要目的介绍目前治疗癌症的常规手段，以及适用的情况，帮助抗癌新人认识不同治疗间的区别，不要盲目听从网络宣传，过度执着于某种治疗方式，强行采用，有时候可能结果并不理想。

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