马上注册,结交更多好友,享用更多功能,让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看,没有账号?立即注册
x
5 Y0 b# f7 |! b+ d* t7 K
' a6 m6 P* k& A+ h( k2 C5 z
作者:小山丘的旅行(土堆) 疼痛程度的自我评估
& B5 a) O7 A2 ~# b2 V+ z0 KWong-Baker面部表情疼痛分级量表+NRS评分
" ?' a3 b' ~( E1 I* a% L! d( W* [3 ?4 [: K F0 Q; z' W
疼痛程度的评估,可做为用药剂量的指导。 0 f7 m* f, P( S, c& W$ e
癌痛的基础认识 - L8 R, }; E9 m/ C, }/ i- l
癌痛的特点 5 v5 D E: U' Y5 ]3 ^
癌痛是慢性疼痛,具有渐进性、长期性、复杂性的特点; 癌痛的发生与肿瘤进展、神经浸润、有创治疗、化疗毒性、放疗损伤、感染、活动受限等有关; 癌痛对生活质量的影响,表现在生理、心理、社会、精神多个方面。 3 H- F5 p: a/ ]! \6 |5 o+ l
癌痛的原因 / Y7 M) B. o6 P8 G% \- S
1.病理/生理性 ' `' n, H, \& Y- O e
直接肿瘤进展侵犯引起(80%); 肿瘤压迫,骨、神经、内脏、皮肤、软组织的侵犯性浸润和转移 肿瘤间接相关(8%); 衰弱、便秘、褥疮、肌痉挛、肠道/输尿管等空腔脏器阻塞 肿瘤治疗引起(10%); 术后切口疤痕、神经损伤、幻肢痛。化疗后栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变。放疗诱发的局部组织炎性水肿、纤维化、神经受损、放射性肠炎等。 非肿瘤病变的相关疼痛(2%); 动脉瘤、糖尿病性的末梢神经痛、骨关节炎
- W9 D. N, @4 `; i
! a- x; x% {5 i; e2.精神/心理性
7 j4 d! S0 L" E9 A" f8 O N查无器质性原因,始终不得缓解。考虑可能的心理/情绪冲突、心理疾病等
! l5 x, [- ~8 E7 Z" b8 f/ r疼痛的分类(按生理机制) 躯体痛:疼痛部位容易描述,疼痛可能为刀割、压迫、酸胀等; 内脏痛:常见为胸腹腔等受侵占位、牵拉影响等,感受为钝痛或痉挛等; 神经痛:神经受侵或损伤,感受为烧灼、麻木、触电样等; ( ~7 ]6 G2 u* u" K0 }! z
疼痛的部位、感受及变化跟踪 & D0 P/ H6 R0 u- G
癌痛是实际或潜在的组织损伤及相关的感觉体验。可能同时伴有组织、神经、心理方面的影响。原因多样,处理也有所不同。 4 E4 e; J8 M6 e
尝试原因的判断,症状的了解,特别重要!不仅对后续的治疗有指导,而且对止痛的用药有帮助。为此,我们需要关注:
; Z% {5 ^. }- e s! F& [7 o疼痛感受的描述: ①.针刺痛 ②.刀割痛 ③.钻疼 ④.绞痛 ⑤.撕扯痛 ⑥.酸胀痛 ⑦.灼烧痛等 疼痛发生的描述: ①.阵发痛 ②.偶发痛 ③.持续性疼痛 ④.爆发痛 疼痛的变化,特别在止痛用药时,可以帮助剂量调整。用药的过程中,一般需要了解疼痛在用药后多久发生?频率?等等 疼痛部位的描述: 描述其实也简单,比如前胸、后背、肩胛骨、右上腹、肋骨,甚至全身。比如,右肩的疼痛,会考虑胆囊炎可能,腰部的酸胀可能是胸椎骨转的影响 疼痛改变的因素: 比如,体位改变(坐立、平躺、侧躺),抬高手臂,深吸气跟深呼气等等是否有疼痛感受的变化。 疼痛伴随情况: 突发?很快加重?是否伴随不安、呻吟、冷汗、心率血压升高、呼吸困难等? 可能诱发的近期治疗,如术后,化疗、放疗等 2 ^$ r* t6 W M D. ^
作者语: 疼痛的了解细化,希望给大家一个自我分析的思路!
6 h6 v" ~" t# t d% m阶梯镇痛原则
* {% |, [( p4 D0 K( w1 v2 O世界卫生组织WHO:三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。 ' A! r( x! w) d7 s
三阶梯镇痛基本原则:严格按阶梯用药,按时给药,个体化给药,注意细节
- |7 v0 g2 m; p Y2 z; a4 i' L
1 S8 b8 _4 t/ t: r6 p: d一般建议:对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药NSAID作为起始止痛药
# n. a* c( Y8 t如果止痛不充分,再逐步升级应用弱阿片类药物,然后是强阿片类药物。
! A" D- U) u- `4 B- j: \实际的癌痛处理中,它是优秀的教育工具,但不能刻板遵循三阶梯用药!! 9 l# q- w5 C9 V4 c+ S, S
癌痛的复杂,远比三阶梯指导复杂,临床遵循并没有更好的缓解疼痛 很多学者及临床提示建议废除二阶梯 2018年WHO指南更改,去除“按阶梯给药”的要求 NCCN指南:二阶梯弱化,尽量口服,按时给药,个体化,注意细节 ; F3 i" f6 C$ }7 d5 m& x
/ v3 o6 g" P3 S* b+ z1 \; s, ?
阶梯指导的本质是:由弱到强的选择药物,从小到大的调整阿片药剂量。 $ }& w" m. z2 l6 D
不教条,不随意,“有效止痛”是第一原则!“合适、安全”是第二原则!
- G. n9 w3 ~: ^- O, W常用/可及的止痛药物及使用
/ m4 K+ K6 i6 c2 p常见常用的药物一般分为: 1 | 对乙酰氨基酚, | 2 | 非甾体抗炎药, | 3 | 弱阿片,
" A6 o! u$ x! {2 [ | 4 | 强阿片 | 5 | 辅助类药物 | . f: c" l% x4 A
一般建议:①②作为初始止痛药,药店容易买到。也可以用③作为初始用药。如止痛不充分,可考虑复合片剂、强阿片、或联合⑤进行辅助处理
/ ]3 s1 _- q' t对乙酰氨基酚(简称氨酚或者扑热息痛) ( Y S$ A: A0 p$ C6 I
没有抗炎作用,有解热、镇痛作用。适合短期应用。 5 n/ C) h6 ?3 }% W& ^. H
常用药物: 0 T0 m" r% v4 J( Y$ e0 M
散利痛(氨酚250mg+其他) 泰诺(氨酚650mg) 白加黑(氨酚325mg+其他) 必理通(氨酚500mg)等等
, Y0 l1 u, ?' I: y$ D
药物说明:
4 W' \1 @: m" j& }; _! P, L' Q4 F止痛作用:缓解轻中度头痛、关节肌肉疼痛、牙痛、痛经以及癌痛。 毒副作用:长期、大剂量使用的肝毒性较大,偶见血液毒性(血小板减少等)。 提醒用量:氨酚的用量最好≤2g/天(如散利痛,8颗的氨酚含量正好2g),负荷用量≤3g/天(FDA更新),连续镇痛使用不建议超过10天 毒副改善:对乙酰半胱氨酸(如,富露施)对氨酚中毒有缓解改善作用。 , c- v& M' u, M; x( o# \5 E
5 v' M- d& X& m9 Z& y( R- ]非甾性抗炎药NSAIDs
+ j0 R- E' a5 T0 X( z) ~1 d无激素甾环结构,有解热、抗炎、镇痛(外周性为主)作用。 常用/常见药物有: 5 v+ ~" a$ a% ~0 V1 b
①阿司匹林(Aspirin,乙酰水杨酸)
9 F. T4 r% T! F1 H5 i+ }2 z, x: v& l1 |8 }; W6 W
②塞来昔布(西乐葆)
; q& W: R" U3 e1 z. [4 {
- K/ I2 h9 s4 d% Z S( X0 h b③布洛芬 : H/ ~; [, X, u5 e
; y. p, z8 k/ Q; ~( n' n% {7 q
1 d* C, s+ V: a' n3 \7 X④双氯芬酸钠(扶他林、戴芬、英太青) ; h! ?+ {: _0 [6 ^5 g- U; ]8 A
世界上使用最广泛的非甾体抗炎药之一,强于吲哚美辛
# C6 w. o, `8 S! O用法: 戴芬,双释型,75mg(25mg快速释放,50mg缓释),建议75mg/次,1次/天,必要时2次/天。 英太青,缓释型,50mg,建议50mg/次,2次/天。 扶他林片,急性疼痛首次50mg,以后25-50mg/次,6~8h/次
# A( [9 I/ }7 k) p+ T# a6 k ! |' z+ [9 x$ H0 x# b# |/ N
⑤洛索洛芬钠(乐松)
9 q+ v. ?: e: `) g- m7 r, ~/ T& w' t: L1 z% M: P
⑥萘普生 + T- w+ ~' }; s. m1 J/ A; N9 K7 R
用法:200-250mg/次,2~3次/日。 建议:癌热处理上有优势。副作用较其他小。 - c% @% \3 A8 Z7 y* H9 I* \
5 r5 L+ r, R5 H
⑦吲哚美辛 ) n" b/ @4 G3 }3 E0 {! R
用法:消炎痛,首次25~50mg,随后25mg/次,3次/天。 吲哚美辛栓,50mg,100mg,肛门给药。1粒/次/日,或遵医嘱。 原理:栓剂肛塞后,药物在直肠内逐渐溶解,并通过肠黏膜吸收到血液,然后通过血液循环到全身发挥作用。减少胃肠刺激和不良反应。 建议:胆绞痛、输尿管结石引起的绞痛有效。肝肾、血液毒性较其他明显。用量>150mg/天易引发毒性反应。如药后大量虚汗,注意补液。 0 N. N- |5 C! \8 K; o9 y# V
6 ~0 |1 Z7 D) ?8 f⑧其他(尼美舒利、美洛昔康、氨糖美辛等)
' P- d2 S1 ?/ h; l% U VNSAIDs药物说明:
$ U5 B3 E0 k0 }* x1 X- v3 F没有一种止痛药可对所有的患者达到持续的止痛。 如果药物有效改善疼痛,但出现非重度副反应,考虑换用其他药物。 如果连续使用两种NSAIDs药物都无效,则换用其他镇痛方法。 不同时使用两种此类药物,活动性或曾有胃肠溃疡/出血、穿孔的患者禁用 为减少胃肠刺激,建议餐中或餐后服用。允许牛奶送服,不影响药效(降压药,强心药等可能受牛奶影响,药效降低,非甾止痛药一般不会) 尽量避免与激素、利尿剂、降压药、抗凝药溶栓药合用。 高血压、肝肾毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎 使用剂量达到上限后,剂量继续增加=毒性反应明显增加≠止痛效果增加 长期用药的肠胃及肝肾、血液毒性明显增加。尽量常规低剂量、短期使用 如需要长期止痛,或单日已达到限制用量时,应考虑更换使用阿片类止痛药。 抗炎,针对组织受到损伤(肿瘤等因素影响)后发生的反应性炎症,比如局部渗出、红肿、毛细血管扩张、疼痛、发热等局部症状。(区别于细菌/真菌感染性的炎症,如肺炎肠炎等)。这里的反应性疼痛,就是常说的炎性疼痛! , @( S" w; X* W% I4 P
Q9 N/ O1 I. W1 }! c; F4 s0 P弱阿片类
, {. P3 ?- j3 [$ Z3 I8 X8 I1 `弱阿片类药物的功效没有明确证据。临床随机对照试验结果显示,单独用药时,弱阿片类药物与非阿片类止痛剂的药效没有显著差异。现有的临床数据并不足以支持 WTO 梯度第一步和第二步治疗效果的差异。
4 p- o) Q0 m& [0 b弱阿片类药物有「天花板效应」,即超过某个药物剂量后,如继续使用,不仅无法增加药物的有效性,反而会促使副作用大幅增加。另外,部分药物的毒性累积效应需要注意。同样建议:短期使用! 8 R% K% y1 _; w+ ]3 z6 s
常用/常见药物有: . E6 d1 H. T( g R2 X9 Z, Q2 h$ n
①可待因
$ I3 b0 _( B( v; h用法: 磷酸可待因,15-30mg/次,≤90mg/天。剂量0.1g/次,0.25g/天 可待因针剂,皮下注射每次15~30mg,每日30~90mg 氨酚双氢可待因/路盖克,1-2片/4-6h,最大剂量≤8片。 洛芬待因缓释片,2-4片/次,1次/12h。 建议:可待因是的前体,体内代谢转化为作用,建议短期用药。止痛效果:可待因≈1/7-1/12。双氢可待因≈的1/5-1/3,一般口服用药的换算比例为::可待因=1:6.5。常见幻想、呼吸、心率等副反应,单次剂量>60mg易引发毒副反应,合用中枢性药物,如西咪替丁,可诱发精神、呼吸,定向力问题。
7 f! q8 Q9 `; a9 w4 {, e" n$ ]
& L% S! F! `/ f②盐酸布桂嗪/强痛定 8 }$ M6 _8 m9 q- F! S
Q0 [: q; Q. ~' o4 y# N
③曲马多 # ^7 k( @& D/ x0 N
用法: 盐酸曲马多片,含50mg曲马多≈10mg,1-片/次,8-12h/次 氨酚曲马多片,含曲马多37.5mg+氨酚325mg≈11mg,最多6片/天。肌酐清除率<30ml/min,用量≤2片/12h 奇曼丁/曲马多缓释片,含100mg曲马多≈20mg,1片/12h,可掰开,最短间隔8h/次,一天最大用量4片 建议:可短期使用,与氨酚或非甾性止痛药没有优先顺序。针剂一般用于急性疼痛的处理,连续使用易上瘾,长期使用有毒性累积影响。常见出汗、恶心、便秘等反应,不用于严重脑损伤、视力模糊的患者 2 y: s/ m! c! Q6 L8 Q5 x8 R
0 a9 C: `$ c; S7 NQ:有说曲马多不能用,但医生又经常给开。怎么办? 曲马多可以用,但不建议长期用。NCCN指南弱化了曲马多等弱阿片药物的推荐。但并没有完全剔除跟反对。只是考虑曲马多的毒副累积性影响,不看好也不认为是长期用药的最佳择。临床也证明了这一点。 # r+ C0 i$ }- [( `5 ^
弱阿片的药物说明:
0 l* V$ r" g/ G! f意大利一项多中心、为期28天的开放随机对照研究提出,低剂量强阿片类可替代弱阿片类药物治疗中度癌痛。该研究为共纳入240例未使用过阿片类药物的中度癌痛患者(疼痛评分平均NRS 4-6),分组:低剂量口服组118例 VS 弱阿片类组122例。《J Clin Oncol》
' R g/ D2 I6 B
7 o4 E: H* p1 b7 z4 W4 ]9 V
7 e4 O4 C8 J" o5 E依此,不少医务工作者建议废除/弱化WTO二梯度对癌痛的治疗指导。建议更早地引入低剂量。实际的应用,也需要个体考虑。
! ]0 g! p4 u: \1 R4 o强阿片类药物
1 K+ p0 j" C( p: X# k l强阿片类药物没有天花板效应(药物浓度上升,药效即有显著的增强)。
% Q1 }% s, K) [" n7 f" L普通人都认为用止痛会上瘾,千方百计不愿意给患者用或者羟考酮。实际,这个观点是错误的!规范的使用,不仅可以改善癌症患者的生活质量,还可以减少疼痛引发的生理性损伤,并且很不容易成瘾。 6 f( Z) \: P, d8 B! P! ]* N4 Q: w
常用药物如图所示: 此类药物,住院医师指导,或门诊处方。门诊处方需要办理麻醉用药记录本后开药。建议找疼痛科医生咨询、办毒麻本、开药
" ]) V1 C P& [' R4 H注射针剂
; J5 a! U7 r0 Z/ d- U①杜冷丁注射液
& r" Z; S7 s* e" K* Q" ~% o0 C0 D& q
, h" @/ [* r9 G% q+ `( s②芬太尼注射液、氢酮注射液 5 `; G! S9 i8 c+ [% W5 x0 u
③注射液
; L) W0 G; P$ B
% q' O/ h7 @5 s- u" I- ~- bQ:我家经常出现爆发疼痛,需要针帮助,可以一直打么? 对于急性的爆发疼痛,静脉或者皮下针剂,是可接受的选择。但不建议连续常用。针剂类注射可能肠胃舒服,药效发挥较快,但血药浓度的波动较大,药物耐受性出现比口服用药来的更快。同时,注射引起的局部刺激增加,长期使用存在吸收不稳定风险。建议尽快采用长效的缓释药物(奥/美施康定等)充分镇痛,除非预估生存期不长或身体受限。 " Q/ R2 y: _9 e3 \1 G
短效口服药品
" d3 l4 T+ E2 H$ {9 z5 y' i; a' s口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量口服。
! k2 u8 v7 ^; g3 p! Y6 Y原则:缓慢的增加/减少剂量,避免初次过量或剂量调整幅度过大引发副反应 + E) T# s4 T4 T$ W1 h
①硫酸/盐酸片(可以掰开)
V* e9 L1 j0 A& ~即释片/速释短效药,剂型5mg/片、10mg/片、30mg/片,20片/包。 7 g: [; M; C5 ^% Y
滴定(后面会介绍)、补充、爆发痛的应急解救的较理想药物! + c+ x8 Y6 F3 B: s% p6 ~6 H
Q:我家口服美施康定后,还会疼上几次,需要片,可以一直吃么? 爆发痛,片是很好的补充药物,但应减少爆发痛给药次数,尽快滴定换算,增加基础的美施康定剂量来充分镇痛。 + A+ S8 Q& h$ |1 e) N" ~
Q:作用持续3.5-4h,补充解救或滴定,也一定要按4h/次么? 尽量一次给予合适的解救剂量,对疼痛缓解、剂量滴定评估更有利。但有时,给予多少mg片才算合理的解救剂量,并不容易确定 比如,患者口服80mg/次的奥施康定期间出现了爆发疼痛,疼痛评估。NRS4-6。我们初步给予口服10mg片解救,15min后疼痛并没 有缓解多少,实际可能需要总20mg。为了进一步缓解,我认为是可以再给予10mg片口服。但尽量避开1h左右的血药浓度峰值。 0 L( ?$ t. Z$ w7 l6 w
Q:有说片最少间隔2h。百度3-6次/天,我吃3次了。能再吃吗? 百度上很多答案太过粗暴。具体的片用量,以当前疼痛情况、基础用药的剂量来考虑。比如上个问题就有提到。
( R( _! l5 c2 B& O②羟考酮胶囊
4 h7 s* W+ t6 g u, B* S即释片/速释短效药,跟片一样,可以滴定调整、补充用药,不能掰开。 ③泰勒宁/氨酚羟考酮片(可以掰开)
# _/ a8 [& u$ P1 y! h$ y( g$ W) o复合短效药物,=4.4815mg羟考酮+325mg氨酚≈10.75-13.25mg * o2 u$ `3 w% Q# ~0 ]
用法:口服1小时后达到最佳止痛效果,持续4-6小时,可根据疼痛程度、给药后反应来调整剂量,一般建议0.5-1片/次。普通疼痛或偶有爆发痛者,1-2次/天,随痛随吃,灵活。如疼痛持续或用药需要≥3颗,则考虑定时口服。如6h/次,8h/次。考虑氨酚的剂量限制及肝脏肠胃的毒副影响,一般用量≤6片/天,最好≤4片/天,连续使用不超过10天。 建议:药物为阿片受体激动剂药物,无封顶效应,计划使用纯阿片药物或纯阿片药物减量停用的理想过渡、缓冲用药。用法也较为灵活。但建议短期使用。如连续使用超过几个星期,可能出现药物依赖综合征。 1 X7 |8 m a) C$ O5 R$ n1 q
% Y% f9 }! ~/ E" s( x8 H7 w; Z6 x: @精彩还将继续,敬请期待...... $ }0 Y: L- B; L/ n( k+ m+ S0 a
& [. a* L g! F; }4 z5 q
1 s6 E, X- g7 L7 d9 m |