利尿剂的学习

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$ n4 O+ v* j- U+ Y- p+ @9 h- V利尿剂通过抑制肾小管不同部位Na+重吸收，或增加肾小球Na+滤过，增进水、Na+排出，从而降低心室充盈压，减轻肺循环和（或）体循环瘀血所致临床症状，其疗效肯定，但对心力衰竭整体过程的影响（如生存率等）不明，长期应用利尿剂理论上可能产生下列不良作用：①降低心排血量，从而激活RAS，血浆肾素和醛固酮增高。②导致低钾血症。③降低糖耐量。④导致高尿酸血症。⑤导致高脂血症。⑥导致室性心律失常。目前利尿剂属治疗心力衰竭伴水、钠潴留患者的一线药物，大多与其他心力衰竭治疗药物（如地高辛、ACE抑制剂）联合应用，单纯舒张性心力衰竭者利尿剂宜慎用。
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+ \/ L9 i6 A. d常用的利尿剂有：
+ r+ r2 m% F/ Q6 e（1）噻嗪类和氯噻酮利尿剂（表1）：作用于远曲小管近端和袢升支远端，抑制该处Na+重吸收。利尿作用强度中等。肾小球滤过率低于30ml/min时，利尿作用明显受限，因而不适合治疗严重心力衰竭（肾血流量明显减少）或伴慢性肾功能不全的患者。其中美托拉宗（metolazone）与氢氯噻嗪等制剂不同，利尿作用在肾功能减退时也不减弱，作用部位除远曲小管和袢升支远端外，可能还作用于近曲小管，利尿期长，一次剂量可维持利尿作用12～24小时，与呋塞米联用，利尿效果极佳，对伴肾功能不全的患者，非常有效。
9 K2 I/ ?5 p# y, }（2）袢利尿剂（表2）：作用于髓袢升支粗段，抑制该处Cl-和Na+的重吸收，使到达远端小管的尿液含Na+量高，大量Na+与水排出体外，利尿作用强，其中以呋塞米（furosemide）最常用，其次为布美他尼（bumetanide）。袢利尿剂的利尿效应与单剂剂量密切相关，在未达到其最高极限前，剂量愈增大，利尿作用愈强。肾小球滤过率很低时，给予大剂量（如呋塞米500～1000mg）仍有促进利尿的效果。静脉注射的效果优于口服。
" q0 A2 d1 u2 @（3）保钾利尿剂（表3）：作用于远曲小管远端Na+-K+交换段，对抗醛固酮促进Na+-K+交换的作用，或直接抑制Na+-K+交换，增加Na+排出而减少K+-H+分泌与排出。利尿作用弱，大多与上述两类利尿剂联合应用，以加强利尿效果并预防低钾血症。不宜与氯化钾联用，肾功能不全者慎用。保钾利尿剂一般不与ACEI合用，以免引起高钾血症。然而由于螺内酯在受体水平拮抗醛固酮，能有效地抑制醛固酮对心肾的不良效应，减轻心肌间质增生，降低心脏负荷，近来有报导对袢利尿剂与ACEI联用疗效欠佳的心力衰竭患者，尤其是ACEI的治疗剂量受患者低血压或肾功能因素等限制，且醛固酮水平持续增高者，在密切随访血钾和肾功能的条件下，加用小剂量螺内酯，可能减轻心力衰竭症状。
8 Y! }( O9 ^2 V+ B0 [- R合理应用利尿剂：
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（1）利尿剂适用于有左或右心室充盈压增高表现的患者，如颈静脉充盈伴静脉压增高，肝肿大伴肝颈返流阳性，劳力性或夜间阵发气促，肺瘀血，肺水肿以及心原性水肿等。
（2）急性心力衰竭伴肺水肿时，静脉推注袢利尿剂（呋塞米）是首选治疗。其静脉扩张作用可在利尿作用出现前迅速减轻前负荷与症状。
0 i$ H7 c) I- d$ f（3）轻度钠潴留患者应用噻嗪类利尿剂常可获得满意疗效，中度以上钠潴留患者多需应用袢利尿剂。起始先试小剂量间断治疗，如每周2～3次，利尿效果不满意时，再增加剂量和（或）连续服用，病情减轻后再间断给药。定期测体重可及时发现隐性水肿，以调节利尿剂用量。连续利尿应注意预防低钾血症，可联用保钾利尿剂。
  C' L$ Y; u+ v3 x9 k$ \/ W（4）重度心力衰竭或伴肾功能不全的患者，宜选用袢利尿剂，也可联用袢利尿剂和美托拉宗。注意大量利尿所致并发症。
; m7 T  t1 C$ V$ f% {1 O9 t  y（5）顽固性水肿大多联合应用利尿剂，如大剂量袢利尿剂和噻嗪类、保钾利尿剂联用，间断辅以静脉推注袢利尿剂。噻嗪类或袢利尿剂与ACEI联用，可减少利尿剂引起低钾血症和RAS系统激活等副作用，降低耐药性发生率。联用时应密切观察血压、血容量、肾功能与血电解质改变。

7 i, |  z/ D# @9 L; Z利尿剂治疗引起的并发症：

4 w6 {) Y" `8 u7 }（1）低钾血症：多见于噻嗪类或袢利尿剂连续应用或大量利尿后。肾小管Na+重吸收受抑制使到达远曲小管，Na+-K+交换段尿液的含Na+量明显增高，K+-Na+交换相应增加，K+排出也增多。与保钾利尿剂或ACEI联用，进食含K+丰富的饮食如果汁、香蕉、柑、桔、干枣、蔬菜等或适当补充钾盐，可预防低钾血症的发生。出现低钾血症时，可改用保钾利尿剂，每日观察血钾变化，血钾恢复正常后停用。
（2）低钠血症：多见于大量利尿并严格限制Na+摄入的患者，可并发失水和酸中毒。患者水肿消退，但出现软弱、少尿、体位性低血压、肌肉痉挛以及氮质潴留等，尿比重高，即所谓缺钠性低钠血症，可由过度利尿、呕吐或发热等诱发。轻者增加钠盐摄入即可使症状缓解，重者可能需要静脉补充高渗盐水。低钠血症还可能为稀释性，患者水肿明显，体内总Na+量实际上不仅不低，大多反而增高，但由于肾稀释功能受限，体内水潴留，而形成“稀释性低钠血症”，可伴低钾和代谢性碱中毒，尿比重低。治疗可限制摄入水量，使低于每日尿量与不显性失水量的总和（约1000ml或以下），同时纠正低血钾和代谢性碱中毒，禁忌补充钠盐。
' i6 C( n" H, \. g7 n8 p* }1 _) P（3）代谢性碱中毒：利尿剂治疗时大量Cl-排出，且K+、H<SUP+< SUP> 排出增多，加以利尿使细胞外液容量减少后，血HCO-3浓度相对增高，可引起代谢性低Cl-、低K+性碱中毒。联用保钾利尿剂可防止其发生。
（4）低血容量：大量利尿可引起血容量过度降低，心排血量下降，血尿素氮增高。患者皮肤弹性减低，出现体位性低血压和少尿。间断利尿或大量利尿后补充适量液体，可预防其发生。
（5）长期服用噻嗪类利尿剂还可能并发高尿酸血　症、高脂血症和糖耐量降低。
; R1 o( _  e; {" G3 k （6）大剂量袢利尿剂可能引起耳聋，大多可逆，少数不能恢复。
7 U. S. [1 E0 S3 ?1 l$ M9 M2 V（7）螺内酯长期服用可致男子女性型乳房、阳萎、性欲减退和女子月经失调。
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我妈化疗后一直有浮肿，最近吃过利尿药，但是医生今天说不要吃了，以为会引起体内电解质紊乱。请教老马怎么看啊？多谢

利尿剂和升压药其实是一对矛盾，如果升压，那么肾小管就会收缩；但是如果打利尿剂，血压又会下降。尤其在有心衰迹象的病人身上使用时要注意。

利尿药，顾名思义有利尿作用。可是，它对高血压病人还有温和的降压作用以及加强其他降压药物的作用。不过，服用利尿药得讲究方法，否则就会成为“双刃剑”。服用利尿药，应注意以下几个不宜：
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( a: O7 ^1 f$ B* v. }2 w　　不宜睡觉前服用：利尿药口服后1~2小时开始发挥疗效，6~12小时达到高峰，持续时间约16~18小时，早晨服药后患者白天的尿量增加、方便排泄，而到夜间药效渐渐消失，有利于患者睡眠。
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　　不宜腹泻时服用：因为腹泻会使人体水分大量排泄，造成血液浓稠，血黏度增高，而服用利尿剂后，血液更浓稠，血黏度更高，易形成血栓，导致脑卒中、心肌梗死等严重后果。

: a  W" b. I4 f. }3 c% Y2 @0 x　　不宜长时间服用：由于利尿药直接作用于肾脏，促进水和电解质的排出，如果服用利尿剂时间过长、用量过大，会造成失水过多而导致体内电解质紊乱，特别是低血钾，也有可能导致脑血栓的形成。因此，利尿药应视病情间歇服用。
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5 }5 E  C1 I6 H　　不宜高钠盐服用：服用利尿剂应控制摄入钠盐，尤其是慢性肾功能不全或部分高血钙、高尿钙的肾结石患者，如果钠盐摄入量过多，利尿药不能将过剩的钠排出体外，达不到缓解钠水潴留等不适症状，身体的水肿也会越来越严重。

治疗腹水之鲤鱼赤小豆汤
) A0 ~' J$ T& {: N! l发表者： 北京佑安医院 感染性疾病科
二炮总医院 中医科
' C5 U: v8 |! F" A1 m2 ]杨华升 (访问人次：1555)
&#160;&#160;&#160; 肝硬化或肝癌患者出现腹水的原因主要有两条，其一是由于肝脏合成功能差而出现的顽固的低白蛋白血症，其二是门静脉高压，往往是二者兼而有之，并以第一种原因更多见。对于低白蛋白血症造成的腹水，临床治疗必须在经脉输注白蛋白的前提下给予利尿剂治疗，单纯利尿往往效果欠佳，而目前白蛋白非常紧张，并且在停用白蛋白后容易复发，所以对于顽固低白蛋白血症患者建议用鲤鱼赤小豆汤食疗，可以起到补充蛋白，消退腹水的作用，可以作为常规治疗的有益补充。
& {* `5 m% d& _% k( A" q  L处方如下：
鲤鱼一条，红小豆60克，生姜一两，黄酒一盅
不加盐，炖至鱼熟即可，一天多次服用，代茶饮。
注意事项：
3 s2 L- l" X, C, E1、不放盐。
. @) F$ A, J$ j+ Y& y/ }/ u, H2、有肝性脑病并大便不通者慎用。
/ N; j- N+ ^7 D& i6 H+ l3、鲤鱼疗效优于其他鱼类。

学习了。。