孕期撞上乳腺癌，隐秘又棘手

作者：小车

, K$ x4 f" _/ D2 E! z  k* R2021年，世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布了最新的癌症数据。其中乳腺癌新增人数达到226万人，首次超过肺癌数量（221万），成为名副其实的“全球第一大癌症”。
% Z) w) F0 d" ^! s& v
' V0 H% B3 I+ v8 p% N$ w中国作为人口大国包揽了其中的19%——这意味着地球上每5个人得乳腺癌就有一位生活在中国。自90年代以来，我国乳腺癌发病率以二倍全球速度的增长。
0 U# r( T3 ^" t% d/ u# o
, E3 R: S- f: ]( j# }( c4 i, U而在老龄化、二三孩政策的社会背景下，「孕期乳腺癌」成为乳腺癌诊治的新热点。

孕期会得乳腺癌吗？

孕期也会得乳腺癌吗？答案是肯定的。
) L: h% e& F; \- M% d  s& e8 F) _
. q9 ~6 t' e* p; ~, U. a3 H妊娠期乳腺癌是指妊娠期间或者产后一年内确诊的原发性乳腺癌。

  B9 D/ s. n) x) n, b3 t$ n, W! a根据美国统计数据，每3000位孕妇中就有一位患有乳腺癌。在30岁以下患者中，妊娠期乳腺癌占到10%~20%。
+ s: ?1 I3 n% v
妊娠期乳腺癌本属于低概率事件，但它的发病率逐渐提高。
( c2 E4 x% X- W/ M" }

$ r+ F9 l- j5 [; R" r6 D4 B! L! L! K一方面，乳腺癌总体发病率的提升拉动了妊娠期乳腺癌的发生概率。
1 J; F. l, i; P. J
另一方面，延迟生育、老龄化等现象，使得孕妇年龄也在推迟。年龄变大是乳腺癌风险提升的最重要因素。即使同年出生，月份较大的女性乳腺癌发生概率也会明显偏高。
, f- u. Y+ [4 z  Q
  _# ^: T5 P$ O4 Z1 E

妊娠期乳腺癌的两大难点

! X# ?; j6 }9 e! M. y! F# y隐秘性——难筛查
3 C9 ?0 x7 u) n: k2 |) F& t
- [/ L! {  h. |1 {, q9 k乳腺癌前期反应本来就不大，而孕妇得了乳腺癌更是“难上加难”。

4 N6 k! s8 H3 s2 B+ Q: P首先孕妇的乳房更饱满，即使出现肿块也很难摸到。其次腺体增厚，乳房内部变得更致密，那么乳腺钼靶也不一定能检查出来。

而孕妇体检时会避开X光等辐射项目，也就错过了检查出乳腺癌的机会。

0 Q; b3 s0 V$ r" g, f因此孕妇往往是在中晚期才发现自己得了乳腺癌——这也是妊娠期乳腺癌预后效果较差的根本原因。

棘手性——难治疗

: f, ]5 n4 X5 I, X1 p3 ]身为母体的患者，除了自身生存，还需要分拨身体的大半能量给胎儿。而胎儿又极易受到药物、辐射的影响，稍有不慎便无法安全出生。因此妊娠期乳腺癌的治疗，是对两个生命的双重考验。
" O% H8 M1 o: E. m
* @$ l& t! i. T4 Q1 h! i7 b常见的靶向药物如“曲妥珠单抗”，会引起羊水过少，导致胎儿肺发育不完全、骨骼异常甚至死亡。“他莫昔芬”等内分泌药物也是孕妇禁用的，因为性激素的变化会影响胎儿的发育，引起流产。

9 r1 P- \; a. X# R, B% @/ G; Q考虑到患者情况的特殊，很多常用的治疗手段都要放弃。
7 @: k3 Q1 Z" O
% q* I7 ^7 _: l: V0 H0 i

妊娠期乳腺癌的治疗方案

  L8 O* R; j7 j! L' }7 K7 W( L6 w妊娠期乳腺癌的治疗计划根据孕期、癌症分期有所差异，一般秉承“手术＞化疗＞放疗”的治疗原则。

$ L9 Y' j7 ^: Z3 A  E* W  r3 b/ J手术

/ H) h. g. F, p1 @( x在中国，妊娠期乳腺癌患者一般采取乳房切除手术，尽量避免放化疗。
1 c" @2 |+ B, F5 f
# t2 P& |1 \1 v绝大部分研究证明，妊娠的任何时间（即使胎儿未满3个月）都可以使用手术、麻醉治疗，并不会增加胎儿畸形危险。但保险起见，多数医生都会建议患者妊娠12周后手术。

! t: S* t9 o* a$ }如果到了癌症晚期，单纯的手术已无法遏制肿瘤的扩散，还是要加上化疗或放疗。在保胎的前提下，药物剂量、时间都需要严格控制。
0 [9 K  q& @" \$ m8 j; v

+ k9 G1 V/ ~* D/ E化疗
9 d+ c/ w$ Q; i
化疗药物会损伤正常的组织细胞，透过胎盘影响胎儿的发育。大多数化疗药物都被FDA（美国食品与药物管理局，全球药物审查最严格的机构之一）列为D类妊娠药物。

注：D类药物指有明确证据证明对人类胎儿有危害性，但尽管如此，孕妇用药后绝对有益。例如用该药物挽救孕妇的生命、治疗其他安全药物无效的严重疾病。
4 b, U: ]" h1 z+ N
6 p& ?9 r# d; D7 K! _. s但是随着化疗药物安全指数的提升，患者可以在妊娠中后期（14周及以后）进行辅助性化疗，采用蒽环类药物。

# ^  n" T  C* i根据相关数据，妊娠前期化疗，胎儿畸形率最高可达19%。而在中后期化疗，胎儿畸形率降低至1.3%。2001年Aviles的一项研究对84名儿童进行了追访。这群儿童的母亲均在妊娠中后期接受化疗，但是在妊娠结束后的18年里，孩子并未发生癌症、畸形或其他慢性病。
' B3 F6 {8 v" A9 j% R
# B* R  s$ W5 X: X! [放疗（尽量避免）
+ q: u7 _) l' |5 i8 i9 O
0 _+ s2 h/ _7 M, L9 F9 S" d/ g放疗的放射线会通过母体组织以内散射的形式到达胎儿体内，很可能导致胚胎畸形、早产以至死亡，因此整个妊娠期都不推荐放疗。
8 l$ G4 v& }+ U9 a. o' X  c

该不该终止妊娠？

% K5 @( w1 @3 o5 ~0 @7 _大人得不到最好的治疗，孩子也很可能受伤，该不该终止妊娠？这不仅是个医学问题，更是个伦理问题，但归根结底取决于母亲的个人选择。
9 N: a9 l' z" ]* a
一方面，母亲可能为了孩子耽误治疗进程，治疗本身也会增加胎儿的生命危险；

/ C; `: r+ Z, U2 [另一方面选择妊娠就是选择生命，多数母亲不会轻易放弃这份责任。而且并没有证据显示终止妊娠就能改善预后效果。
' e) a, M. ^' N
只有特殊情况下医生才建议这么做——孕早期或肿瘤情况相当恶劣。此时等妊娠中后期或妊娠后再治疗，很可能来不及了。

妊娠期乳腺癌预后效果普遍差，主要原因在于查出来时已是晚期。但它毕竟是小概率事件，准妈妈们不必过于担忧。
9 @6 }/ G! i7 M8 N) M, k
$ D! y! }9 h; X孕妇在日常体检时可以增加较安全的乳腺超声项目，早排查早治疗，让两个生命同时获益。
" E" C% l; p/ C! O6 a
0 e' q( Y* T" ]" {( z

参考文献

[1] Cardonick E, Dougherty R, Grana G, et al. Breast cancer during pregnancy: maternal and fetal outcomes[J]. Cancer J, 2010, 16(1): 76-82.
& `+ p7 p+ b9 C/ v  x3 A/ }  e
[2] Duncan PG, Pope WD, Cohen MM, et al. Fetal risk of anesthesia and surgery during pregnancy[J]. Anesthesiology, 1986, 64(6): 790-794.

[3] Kal HB, Struikmans H. Breast carcinoma during pregnancy. International recommendations from an expert meeting[J]. Cancer, 2006, 107(4): 882-883.
- N" Y" x& U8 @. U; U, k# N
4 h3 p( \& \# N: D0 [5 \[4] Doll DC, Ringenberg QS, Yarbro JW. Antineoplastic agents and pregnancy[J]. Semin Oncol, 1989, 16(5): 337-346.
6 S% Y& R8 e7 x# T
4 Y# |9 B% e* d5 f* ~[5] Aviles A, Neri N. Hematological malignancies and pregnancy: a final report of 84 children who received cmotherapy in utero[J]. Clin Lymphoma, 2001, 2(3): 173-177
8 B% _! j" z( H6 {' s
[5]王一澎,陈国际.妊娠与乳腺癌的相关研究进展[J].癌症进展,2014,12(05):416-423+433.