线下活动丨免疫不良反应的识别与处理——免疫性肝炎篇

免疫治疗是近年来癌症治疗的热门方式，可以说是癌症治疗界的“网红”，它的兴起给予无数癌症患者新的希望，创造了很多临床治疗的奇迹。

但免疫治疗就如同一匹桀骜不羁的良驹，虽然跑得快，但脾气却也不小，如果不加以管控很可能会出现意外。虽然免疫治疗的效果出众，但其不良反应也分外棘手，如果不能及时处理很可能出现被迫停药、延误治疗等一系列问题。

为了让马儿跑得又快又稳，我们需要学会“驯服”这匹不羁的马儿，让它发挥最好的作用。为此，与癌共舞论坛来到了天津，邀请到天津市黄河医院肿瘤二科的洪立立主任为我们讲解免疫治疗过程中可能遇到的肝毒性该如何处理，一起来领略活动现场的精彩内容吧！

专家介绍


洪立立 天津市黄河医院肿瘤二科科主任

• 主任医师，肿瘤学博士
• 北京肿瘤防治研究会肺癌分委会常务委员
• 北京癌症防治学会消化肿瘤精准治疗专委会委员
• 中国抗癌学会肿瘤介入治疗专委会胸部肿瘤诊疗专委会委员
• 天津市抗癌协会中西医结合肿瘤治疗专委会常务委员
• 天津市抗癌协会胃癌专委会委员
• 天津市中西医结合学会介入治疗专委会委员
• 天津市抗癌学会肿瘤重症医学专委会委员
• 天津市中西医结合学会循证医学专委会委员
• 天津市医学会医学人文分会委员
  
  

科普患教

免疫性肝毒性在单药免疫治疗中总体发生率仅有5%-10%，在联合治疗中不超过30%，虽然发生率不及皮肤毒性及胃肠毒性，但因为肝脏的病变不如皮疹、腹泻等症状明显，往往容易被人忽略。

因此，我们更需要了解免疫性肝炎的一些症状及处理方式，防止因为肝脏的“沉默”，耽误了我们的治疗。

只要及时发现，尽早治疗，免疫相关不良反应大部分可以得到缓解或逆转。根据CheckMate-040研究，68%的irAE得到完全解决或改善为基线级别，其中肝毒性的完全解决比例可达到70.3%。

免疫检查点抑制剂相关肝脏毒性的概述

发生时间：

ICIs 相关肝脏毒性可发生于首次使用后任意时间，最常出现在首次用药后8~12 周。

分类：

ICIs 相关肝脏毒性依据损伤靶细胞分型可分为：

• 肝细胞损伤型
  
• 胆汁淤积型
  
• 混合型
  
• 肝血管损伤型
  
  
  

其中肝血管损伤型属于较为危重的免疫性肝炎类型，治疗是需要更加小心。

临床表现：

ICIs 相关肝脏毒性的临床表现较为不明显，一般无特征性的临床表现，多以谷丙转氨酶（ALT）/谷草转氨酶（AST）及胆红素的升高作为判断依据，个别情况下患者会伴有发热、疲乏、食欲下降等非特异性症状。同时由于胆红素升高造成的皮肤巩膜黄染、茶色尿等也可以作为ICIs相关肝脏毒性的判断依据。

由于ICIs 相关肝脏毒性的临床表现不是十分明确，想要及时发现就需要进行定期的检查，尤其是肝癌或者肝转移等具有高风险的患者更是需要进行定期的肝功能检查，以防免疫性肝炎的发生。

免疫检查点抑制剂相关肝脏毒性的诊断和治疗

诊断：

ICIs相关肝毒性的诊断方式包括：

• 肝活检
  
• 病史判断
• 影像检查
  
• 实验室检查
  
• 症状
  
  

实验室检查是主要的判断依据，影像检查适用于3级以上的免疫性肝毒性，而肝活检则多作为复杂情况下的诊断准则。

管理原则：

医患共同携手做好预防、评估、检查、检测和治疗这5项原则，可以使免疫相关不良反应得到有效的控制和应对。其中，对于基线的检查是最重要的原则，基线检查可以帮助医生对于病情有一个更加明确和清晰的判定。

分级：

ICIs相关肝毒性可分为四个分级，级别越高，危害越大，对癌症治疗的影响也越大。不同分级需选择不同的治疗方式。

治疗：

ICIs相关肝毒性的治疗需要根据患者肝毒性的不同类型和不同分级给出相对应的治疗方式。

预防：

ICIs相关肝毒性并没有非常好的预防措施，不推荐提前使用糖皮质激素进行预防，可能会导致免疫治疗的抗肿瘤疗效下降。做到早发现，早治疗即可。

预后及重启原则：

预后：

• ICI相关的肝脏损伤预后相对较好，较少发生肝衰竭和死亡。大多数患者在1-3个月恢复至基线肝功能状态。
  
  

重启：

• 2级肝脏毒性的患者好转后再次启用ICI治疗，大多数不再发生肝脏毒性。
• 3级及以上肝损伤患者，再次启用ICI治疗发生严重肝脏损伤的几率增加，建议永久停用ICI。
• 在接受一种类型的ICI（如CTLA-4抑制剂）治疗时出现毒性者，不一定会在接受另一种类型的ICI（如PD-1/PD-L1抑制剂）治疗时出现肝脏毒性，但不建议换用同一类型ICI，如从纳武利尤单抗换为帕博利珠单抗 。
  
  

“与癌共五”天津志愿者工作站挂牌

如果上述的患教内容还不够满足你的学习欲望，没关系我们为你准备了更多的线下患教课程。

“与癌共五”大型公益助患项目将在各地陆续建立起中国抗癌协会肿瘤营养志愿者工作站，让更多地区的患者可以得到与专家近距离接触的机会，享受到科普患教、营养指导等一系列助患福利。

目前，“与癌共五“的第一个志愿者工作站已在上海成立，并已顺利举办了线下的患教活动。今天，在活动现场，第二个志愿者工作站正式成立了！

中国肿瘤营养志愿者部秘书长贾儒女士与天津市黄河医院肿瘤二科的洪立立主任共同完成了天津志愿者工作站的授牌仪式。

从此，天津市黄河医院成为“与癌共五”公益项目第二个志愿者工作站，而洪立立主任也将作为讲师参与到工作站的患教讲解活动中，为大家提供更多精彩的患教内容。

请大家持续关注“与癌共五”大型公益助患项目，关注志愿者工作站的活动内容，获得更多活动福利！

让我们下次线下活动再见！