雅颖癌性止痛课程（上篇）
本帖最后由 虎光着 于 2018-7-5 09:37 编辑作者：天目群平潘与癌共舞雅颖癌性止痛入门课程
目录
导言
第一部分 癌痛分三个等级第一课 分级并不难第二课 聊聊泰勒宁
第二部分奥施康定控释片第一课隐形的陷井第二课盐酸吗啡片第三课归零和滴定第四课续航与减量小结
第三部分天目山之问天目山之问 (一)
1)美与奥的区别
2) 阿片损害更小
3)无痛基本原理
4)可以联合用药
5)操作决定效果天目山之问 (二)
1)为何用芬太尼
2)理顺混乱用药
导言这个课程，是根据雅颖在天目山的讲课，和她发表在QQ空间里的文章整理而成。目的是让正在面对，或将来可能要面对癌痛的病友，尽早掌握基本的用药技能，力求做到在整个患病过程中，不遭受疼痛带来的折磨。
课程中关于癌症可以无痛的观念，以及阿片类用药为主的原则，并不是雅颖的创造，在医疗先进的国家，都已运用得非常成熟，像方案中的主用药奥施康定，临床使用二十年以上，＂滴定＂、＂续航＂及＂戒断性反应＂等等概念，在实际操作中早已形成规范。
只是国内在这方面还相对滞后，即便是正规的医院，目前也只能做到简单的应答式用药，而癌痛治疗的关键，恰恰在于过程把控，这一难题，现实中无奈地遗给了患者本人或陪伴的家属。
这一课程最大的特点，是所选用的方案，包括用什么药品，用什么剂量，在什么时间用，效果如何，除了国外成熟理念和规程指导外，雅颖都亲身经历过，并从一个患者感受的角度，在运用的许多模糊地带作出了自己明确的标记，故应还没有任何一份操作指南，会像在这里表述的一样细致、周全、具体，而且预设了一些病人可能的疑问，都给予了极具针对性的解答。
但必须指出的是，正因为存在大量的个人体验和判断，而癌痛原由又包含了许多因人而异的成份，故这一课程也仅具参考意义。另，它也不是一本囊括癌性止痛的百科全书，甚至正相反，它只在判断疼痛程度和对选定的用药方案阐述上不遗余力，而在其他旁枝末叶上极尽简化或忽略，因为针对的对象是患者，不是学者，并且对于待解决的问题也侧重手起刀落，而不是带着各种各样可能出现也可能不出现的问题，周游列国。
第一部分 癌痛分三个等级第一课 分级并不难
1癌症可以不痛当第一次听说“95%以上的癌症患者，可以无痛”时，我以为只是医生用来励志的一句口号，或是摆在患者面前的一盅心灵鸡汤。因为这与我在这圈子里触及的人和事相差太远，现实几乎是这一数字的颠倒
95%以上的人或迟或早都会有或轻或重的疼痛；70%以上的人，疼痛在某一时期，是一个反复发生、持续存在、不断加重的过程；甚至其中的30%，在最后阶段可能会经历“痛不欲生”。
但这一“可以无痛”的结论，来自严谨而又权威的世界卫生组织，在某些发达国家医疗理念先进的地区已经成为现实，而向天目群诠释这一概念的雅颖，本身也已从癌痛的炼狱中，用一套众人可循的方法逐步摆脱出来。
故我遇到的最大困惑，不是要论证这极具震撼力的结论是否正确，而是用什么样的讲述，才能向我的群友把这一控制过程表达得更加通俗，更加易懂。
2医学上疼痛分级我选择了从“癌痛分三个等级”这一概念入手。 说实话，最初我见到这一提法，心里有种本能的抵触，疼痛的过程不是渐变的吗？无缝连接才对， 怎么可以人为地去分成三个等级呢？ 再则，痛，同等程度的痛，也许你是大男人，呼咧咧地说是有些明显的牵扯痛，另一娇弱的小姑娘，就完全可能表达出是眉头紧皱的剧痛，如此主观的东西，硬性地划出等级，有意义吗？就好比一幅张大干的泼墨山水画，有人看出气势磅礴，有人看出是踢翻了馊水桶，按谁的标准呢？
抵触归抵触，但我知道这道坎非迈过去不可。从浅的说，轻度与中重度所用的药绝然不同，分不清轻重，必会用错；往深里讲，中度与重度虽可用相同的药，但剂量的差异又关乎了止痛的成败，毫无侥幸之说。
其实，当我真的和疼痛中的群友在一起时，感觉事情并没有想像的那么复杂。
医学上最简单的评估方法，是把疼痛程度分为三个等级。轻度: 疼痛可以忍受，不影响食欲和生活，基本不影响睡眠。 中度: 疼痛明显且持续存在，难以忍受，影响到食欲和睡眠。 重度: 疼痛剧烈且频发，不能忍受，没有食欲，无法入睡。
3应用参照法断疼痛为了写这一部分，我即性地发了一条微信给正在陪护@一粒男 住院的@祈福。一粒男是祈福的丈夫，前一段进行了化疗，伴随着各种疼痛，目前正在用止痛药奥施康定，每天的剂量是20mgⅹ2。平藩: 祈福，问你一个问题好吗？我想了解点情况。祈福: 好。平藩: 你能分辨得出一粒男的疼痛是轻度？中度？或是重度吗？平藩: 我知道他现在不痛，我是说上奥施康定之前。祈福: (用了语音，文字是我根据语音记录) 痛得哇哇叫，看上去又不想活的，痛得？ 就是，反正又不能睡又不能吃，还要一直喊，还要让我24小时给他拚命地揉腿，那这肯定就是重度啦。嗯~，这是重度呵。祈福: (语音，文字是记录) 然后，轻度的话就问他: “你腿酸吗？”“嗯，还可以。”他面带微笑的，这是轻度的呵。祈福: (语音，文字是记录) 如果是中度的话呢，睡觉的时候，一会，哼一下，一会眉头皱一下，是？ 睡嘛睡得着，但又不舒服，腿也酸。中度是勉强能睡的，轻度是面带微笑的。祈福: (语音，文字是记录) 在他身上来判断，轻度、中度和重度，我觉得是很明显的，他反正要是重度的话，酸痛得受不了的时候，就会滚来滚去的。平藩: 回答超好。那奖励你一道附加题。平藩: 如果让你将他的疼痛在0~10级之间打分，你能分得清吗？祈福: (语音，文字是记录) 0到10，我只会看图，看那个笑脸。嗯，在他身上分0到10？ 我觉得我分不清，太精细了，我现在还只会分轻、中、重，这好分。平藩: 好的，谢谢了。
4通过参照评估疼痛等级祈福心里对疼痛程度轻、中、重的理解虽不规范，但并不离谱，应与大部分群友凭直感的认知水平基本相同，这给了我不小的鼓舞，让我们尝试着在主观的感受中，去学会尽量找一些相对客观的参照物。如表情：轻度时，人的表情是比较放松的，乐观些的人，也许会带点笑容；中度时，表情是凝重的，因为痛会把人的肌肉繃起来，通常情况下会有些叽哼；重度时，会有痛苦状，呲牙咧嘴，坐卧不宁。又如食欲：我们可以粗略地划分一下。与往常没多大差别，轻度；饭量明显减少，中度；厌食，便是重度了。再如睡眠：不受影响，轻度；睡不安宁，中度；无法入睡，重度。是的，在这一节课里，给大家的建议是，一通过表情、二通过食欲、三通过睡眠，来给疼痛分级，因为这三个参照较直观，有就是有，无就是无，多就是多，少就是少，可以把语言表达导致的夸张或含蓄暂且置之不顾，也尽量不让形容词有存在的空间，这样，大男人和小姑娘的表述会不会更趋于一致？
5自评疼痛等级过去有朋友诉说疼痛时，我会习惯性地回问: “痛得厉害吗？”通常得到的答案是: “很痛”，或“隐隐地痛”，或“还好，能忍受”。我能作出什么判断呢？能以此来区分轻、中、重吗？现在有朋友诉说疼痛时，我会有意识地回问: “痛得能睡吗？”通常得到的答案是: “能睡”，或“很难入睡”，或“根本无法入睡”。你能试了作个判断吗？ 是轻？是中？还是重？确实，表情也有夸张的时候，食欲和睡眠往往还与个人的情绪波动有关系，影响这三者的也可能是腹胀或便秘和呕吐，但当疼痛再次袭来的时候，如果有个声音在心中提醒: 这痛是重？是中？还是轻？那证明，你已经迈出了将“可以无痛”把握在自己手中的第一步。
(我听过有经验的患者，自己凭体感，就能清晰而又无误地用语言表述自己的疼痛程度，他们简约地向医生或家属说出痛的部位，然后附句轻，或中，或重。实际上，除了简单的分级法之外，医学上用得较多的还有数字法，它把疼痛程度从低到高地分成0到10，与分级法有相对应的关系。轻度，对应了1至3；中度，对应了4至7；重度，对应了8至10。一些细腻的病友通过自己的感受，更能用“痛7”这样术语，来表达与“痛4”之间的区别，这在之后的准确用药中，绝对是有用的，但在这里，我们暂不作这样的要求。)
用心试试吧，试着给自己的疼痛分级或打分，没有想像的那么难，也许就是从这一小小的改变开始，你的患病过程，尽管艰辛，尽管曲折，但再不会痛得转辗难眠，更不会因疼痛失去宝贵的尊严。
第二节 聊聊泰勒宁
1“轻度”疼痛用药分类当我们知道怎样将疼痛分为三个等级之后，先来看看＂轻度＂这个级别上的用药。
即便是癌症患者，疼痛许多时候并不一定是肿瘤进展所引起的，甚至几个月前的手术、放疗、化疗，有时都会导致局部组织炎症、水肿、坏死；还有与肿瘤无任何关系的椎间盘突出、肩周炎、骨质增生等。这些都不在本课程讨论之列。
止痛药琳琳总总，但归纳起来可分为两大类。A类：是从阿片(由罂粟果的汁烘干制成)中提取，也称麻醉类的一系列药品。它通过部分阻断中枢神经的痛感传导，让人的痛点增高，即在一般的刺激下感受不到疼痛，从而达到止痛的目的。B类：非阿片类物质的合成药。主要作用是能消除身体内局部的各种炎症，而炎症是引起疼痛的一种常见形式，消炎即能止痛。
实际上，炎症引起的疼痛，也要通过中枢神经的传导，我们才能感受到，故从理论上讲，阿片类药品，同样能止住炎性疼痛。只是疼痛如由炎症产生，且仍在＂轻度＂阶段，使用A类，有点杀鸡用牛刀。好比家中的冰箱漏电，烧了保险丝，为了排查，你不是拉下了你们家的进户开关，而是去切断整栋楼的供电总闸。
由肿瘤进展引起的疼痛，绝大部分不是因为炎症，它们有可能是因为器官表面的包膜被牵拉，有可能是压到了附近的末梢神经，有可能是食管、肠道、血管、淋巴管被阻塞了……。总之，在病情没有改善之前，这种疼痛将长时间持续且逐渐增强，故适合于阿片类麻醉药品来抑制。
2泰勒宁使用说明适合于＂轻度＂疼痛，常见的止痛药就大约有十来种，我甚至有意地不将它们一一列出，为的就是让您的头脑此时仍尽量保持空白，以便在后面的论述中，更清晰地记住与癌性止痛最有关联的四个名字。泰勒宁，便是其中之一。当轻度疼痛开始时，要明确地分辨出它究竟属于A类抑或B类，常常还不是一件容易的事。泰勒宁，它的诡异之处在于其复方成份，每片含盐酸羟考酮5mg+对乙酰氨基酚325mg。我知道上面这行字过于学术，简单地说，它将A、B两类药，压缩在了一粒药丸里。这种服用一粒药，可同时抑制两类疼痛的药很少。它的说明书上注明：适用范围包括中、重度急、慢性疼痛。服用剂量是每6小时服用一片，一天服四次。每次外出旅行，雅颖的背囊里，必备有泰勒宁，她的诡异之处，是将其专用在轻度级别上，剂量的用法，自然也与说明书上有所不同。
痛时，每天服用一粒，不痛不服；如一段日子以后，一粒之后，复有痛感，改为每天两粒；再复，改为每天三粒；再复，改为每天四粒。为止，不可再多。 但！一次仅限服一粒，不可同时多粒。服用时间倒是不用严格遵循间隔六小时，根据痛感，缩至三~四小时也可。
其意，不明而喻，取该药对AB两类疼痛综合抑制之巧，又弃其针对中、重度时药力不足之弊。诡异之药遇诡异之用，效果甚可，是为参考。下一课，从奥施康定开始，才是我们真正站在癌痛面前，棋逢对手。这时，你对要处理的疼痛等级应有清晰的评估: 中度或重度！非诚勿扰。
第二部分 奥施康定控释片第一课 隐形的“陷井”
1控释片的“时间陷井”奥施康定，是我想让大家记住四个药名中的第二个。医生在给我们开出奥施康定时，通常的医嘱是: 早晚各服一次。在这看似寻常的医嘱里，却隐含着一个导致结果完全可能南辕北辙的“时间陷阱”。陷井，通常表面看起来并没有什么明显的逻辑错误，但一脚踏空，全盘皆输。这个陷井就是在关键的细节上，随意地用了“早晚”这个模糊的用语。我查看过药盒内的说明书，仅简略的一句话: “每12小时服用一次”，之后再无任何警示，当然，这比其他药“一日两次”的表述略显严谨。而又由于这类药的特殊性，住院病人每次只能在服前按粒领取，拿到说明书的概率都极低，故几乎所有的人，在初期服用奥施康定时，虽分了早晚，却并不守时。然雅颖的经验中(或更多地来自教训)，无比重要的一条是: 该控释片每天服两次，中间务必严格地间隔十二小时，卡表限时，容许误差不要超过正负半小时。
控释片的关键技术，是一粒药片在人体内，按十二小时均匀释放药量。提前吃，比如提前三小时，意味着前面一片的药效尚未释放完，后一片的药效又同时开始释放，这种叠加的效应，无意间有三个小时，体内增加了一倍。推迟吃，比如也推迟三小时，患者必须承受额外的三小时痛苦不说，代谢后空窗的这段时间，体内药量为零。
“药量在人体内有点波峰波谷，值得如此斤斤计较吗？ 白加黑、感冒清，我们平时服用的几乎所有药，虽一天也分它个两顿三餐，但时间相差几小时，算不了什么。如果有效，表现一样杠杠的；如果没效，别说正负半小时，你就是揣着秒表，同样毫无招架的功夫。”这一被无数人证明了的，确实是颠扑不破的共识，恰恰是奥施康定用在许多人身上屡试屡败的重要原因。结果爆发痛越发越频，剂量无奈地在短时间内被不断地增加，药物带来越来越恶劣的副作用，不少患者或病人家属便很直观地作出了判断:“这种药初时有些效果，但过不了多久就控制不住。”弱弱地问一句，在得出这种结论的人群中，有谁？服药时间严格地做到了“准点”二字？许多人都知道奥施康定是麻醉类药品，长期服用，身体会有某种自然的依赖性，也即是说，一旦骤然停用，患者会产生强烈的焦虑、烦躁、甚至腹部绞痛等症状。但即便在医生中，绝大部分也忽视了，或者压根就没探究过，究竟什么是产生这种依赖性的最关键因素？切记！产生“药物依赖”的原因，与剂量的大小关联并不紧密，而是取决于血液中药物浓度的变化率！
单位时间内，血液中药物浓度变化越大，则依赖性表现得越强烈，比如，麻醉药直接静脉注射至血液里，给药方式没有缓慢释放的过程，药物浓度迅速递增，即便是极小量，也很容易在瞬间产生“飘逸感”，而这波浓度高峰，在两三个小时后，又会快速退于平静。人只要经过几次这样的冲浪，便会逐渐产生“药物依赖”，并且对波动的频率和幅度渴求越来越高，一旦不能获得，除有心堵的爆炸感、和身体虚慌烦闷之外，还常常会伴随比以往更深重的假性疼痛。理论上，服用奥施康定控释片完全没有如此顾虑，药物通过胃肠道缓慢释放，血液内药物浓度无论有多高，但始终保持恒定，变化率极小。浓度越高，确实对我们身体的压迫越重，透支越多，如产生更难缓解的便秘、恶心、呕吐、嗜睡、意识模糊，但它绝不会引起疼痛，更不会导致“药物依赖”。打个比喻。疼痛，如无孔不入的洪水猛兽；奥施康定控释片，如坚固延伸的防洪大堤。当“水文监测仪”探得水深为20米时，我们用个每天10mgⅹ2的剂量，就相当于将人体中枢神经感知疼痛的堤坝高度筑到了20米；药物有效时间为十二小时，也如这大坝的长度为十二公里。这样，水与坝之间处于一个相对稳定的平衡，人不会感受到疼痛，也即不会溃堤。当然，我们不是不可以服用20mgⅹ2 的剂量，这就如同你提前垒起了一个40米高的堤坝，来对付这20米的水深，肯定能止痛，但大坝过高带来的额外负荷，是以我们身体损耗为代价来承担的。止痛不是一两天的事，标准的用药指南不支持这种过量的服用方式，刚好能止住痛，又尽量少的副作用，才是持久之道。
现在，我们再回到那个“时间陷阱”。无论你是早三小时或是晚三小时服药，即无意中是让药物剂量陡然增倍，还是把它瞬间打翻到零，都是在做麻醉类药品最忌讳的事情，即破坏血液中药物浓度的平稳，引起幅度不小的变化率，产生“药物依赖”的倾向，导致用药剂量直往上冲。此举，无异在那十二公里的大坝上，无端地挖去三公里土方，并把它堆压到旁边本是泰然正常的堤岸上，抗洪吗？ 崩溃！“时间陷阱”不只医生会在忽略中设置，更多的时候，是因为我们自己的麻木而掉了进去。比如说，看到患者在精疲力竭后，好不容易刚熟睡一小时，不忍心叫醒；比如说，一上午都忙着做CT、MRI、B超，根本没时间回到病房里...等等。相信看了前面的分析，类似的理由显得多么苍白无力。
2控释片的“碎片陷阱”奥施康定还有另一个“碎片陷阱”。一般人服药，都会整片和水吞下，而对部分重病患者，整片吞咽变得极为困难，会引发强烈的咳嗽和反胃呕吐，故将药片掰开、咀嚼或研成细粉是最常用的应对方法。而这种碎片化的服用方式，对奥施康定是绝对禁止的。
控释片中的药物量，比即释片中含量要大得多，药效也要强得多，它必须整片吞服，随时间段一点点释放，如果掰开服用，会导致12小时止痛的药效在短时间内快速释放，在血液中药物浓度的变化率是带冲击性的，轻则造成后续用药剂量倍增，重则致命。而90%以上的医生，在给我们这一药物时，并没有提到这一“陷阱”。
附加语:“奥施康定控释片”和“奥施康定缓释片”是有区别的。控释，是药剂完全按平均量等分释放，而缓释，则是药量先多后少，有缓和坡度曲线的释放，但对于我们应用者来说，可以忽视其差异，仅记住它们平缓释放药量的共性即可，通用。
本课程统一用“控释片”来表述，其原理同样适合于“缓释片”。 第二节 盐酸吗啡片
1＂水文监测仪＂盐酸吗啡片还记得上节课中，提到的＂水文监测仪＂吗？我们曾将癌痛比喻成洪水，用奥施康定筑起了一条牢固的抗洪大堤，而监测仪，起着一个随时探究疼痛程度，动态反映大坝应有多高才不至漫堤的特殊作用。这只＂监测仪＂，理论上有好几种止痛药可充当，但在实际操作中，盐酸吗啡片，几乎是不二之选。
我们不妨来打量一下这小小的片剂，它似乎天生便有一个侦察兵的模样。1) 它是即释片。＂即释＂，是相对＂控释＂而言，指起效快，通常在十五分钟左右便能在人体中发挥止痛作用，功效约维持4小时。
2) 它在片量上有5mg、10mg、30mg三种规格。由于不是控释片，故可以被掰分，如30mg/片的，可掰分成二分之一服用，即15mg。也即是说，5、10、30这三种规格，通过掰分或两片同服，剂量上可满足我们一次服用5、10、15、20、25、30、35mg…的任何要求。
3) 它与奥施康定是近亲，都是阿片的提取物，两者在剂量上可以恒定的以1.5比1进行换算。 这种血缘关系尤为重要，否则，即便测取了数据，也没有相识的密码可以传输出去。在风和日丽的时候，水和堤处于相对的宁静，这时盐酸吗啡片是没有任何事干的，依上面提过的特征，我们简单地称它＂即释片＂好了，不咸不淡，将其拾放在药箱的角落里，备用。
2疼痛程度与奥施康定剂量之间的平衡
借着闲隙，我们来聊聊＂止痛抗洪＂中至关重要的平衡术。现实的大江大河抗洪中，千钧一发之际，决定胜负的常常就是堤坝高出水位的那几分几许，故在安逸时，恨不得将河床的两岸垒砌成悬崖峭壁。而止痛的抗洪，最讲究的却是堤高与水位保持相等，尽管疼痛时轻时重，意味着水位时起时伏，坝也就得跟着忽高忽低，但都力戒超出过多。为什么？我们在前一节提到过：＂大坝过高带来的额外负荷，是以我们身体损耗为代价来承担的＂。
除此之外，还有一更为重要的原由，直接导致了草根止痛与正规医院的做法分道而行。我们熟知，恶性肿瘤依正规医学的标准治疗，不论前后顺序如何，主要是三板斧：手术、一线二线靶向、化疗。当这些手段仍有效时，疼痛并不难对付，或是短暂，或是轻度，提不到抗洪救灾的高度。但一旦病情进展开始无法控制，奥施康定几乎就是个只加不减的过程，尽量筑高大坝，避免疼痛漫堤，成为最主要的用药法则。
而草根一族，迥然不同。患病四年以上者，很少有人没服过5种以上的靶向药，一月一换，四月一轮，乃常有之事，许多已在进展期命悬一线的人，一旦靶向对症，几天不到，绝处逢生。体感，尤其是癌痛的加重和减弱，往往是他们判断药物起效与否的重要标志。
这时，疼痛程度与奥施康定剂量之间的平衡就有了特殊的意义。若剂量偏少，便疼痛缠身，人的整个心身在忍受无处不在的煎熬中一点一滴地消耗掉，对生命的长度都渐生厌倦，更别说去思索怎样反击有效；如剂量偏多，则整日昏盹，虽没有痛楚，但体感近乎归零，靠着两月一次的影像结果或可为治疗提供参考，而轮换之路，也就到此为止。
3“驾驭”疼痛
至此，我们对＂可以无痛＂的概念能理解得更加全面。＂痛＂竟有好与坏之分，它的正面意义是向我们发出生理信号：或是警示身体正在遭受多大程度的伤害，抑或是告之某一状况正在得到多大程度的舒缓。＂可以无痛＂，一是指我们有足够的技术，让患病的全程能够免遭痛苦；二是指我们有足够的能力，可把自己的痛感控制在股掌之中。
实际上，我观察到身边一些有经验的草根患者，他们不会追求绝对的＂无痛＂，而是把痛控制在一天中的某一时段，限于轻度，以洞察和权衡化疗或靶向轮换的效果。
现在，让我们来看看＂即释片＂的监测原理。引起癌痛的原因很多，不断袭来的疼痛，如上游暴发的洪水，破坏了以往水与坝的平衡。是从容不追的漫过？还是排山倒海式的倾覆？它将水位会拉升到何等高度？我们怎样测定呢？
第一步，判断这疼痛的程度。记得第一课第一节中的分级？现在是派上用场的时候。
第二步，服药，服用＂盐酸吗啡片＂。轻度，服用5mg；中度，服用10mg；重度，服用15mg。
服用的＂即释片＂，约十五分钟，会在原有奥施康定的基坝上，迅速加垒一层新堤，堤高与我们服用的剂量相等。但这新堤只会暂短地出现4个小时，随着药效在体内的正常排释，新堤会定时消去，而这段时间留下的剂量与痛感变化的关系，就是一次对新增水位的测试。比如说，我们判断疼痛为中度，服用了10mg即释片，在4个小时内感觉到：
一，无痛，这时可断定，洪水涨幅必在10mg之下；二，减为轻度了，这时可断定，涨幅应在10mg左右；三，仍为中度，这时可断定，涨幅远超10mg。
这种监测，便为我们随后核定奥施康定的增量，提供了准确的依据。
附加语：盐酸吗啡片，就是我想让大家记住的第三个药名。对奥施康定，草根与医院并没太多的歧义，而这节讨论的小小即释片用法，却是两者的分水岭。
我想举两个简单的例子，目的是为在这种药的使用上，规避一些可能的风险，并更清晰地了解其药性。
一，有一肺腺患者，在某医院住院，中度疼痛已延续了6天，医生用盐酸吗啡片止痛，剂量每次10mg，痛时即服，服后无痛，每天约须4~5片。但近期该剂量已明显不够，30mg后甚至仍有爆发痛，用药间隙时，伴有胸闷，恶心，焦虑，狂燥，渴望尽快服药
评议：这是一错将吗啡类即释片当常规止痛药的典型案例，在基层医院并不少见。我们在上一节课讲述过：单位时间内，血液中药物浓度变化越大，则越容易产生＂药物依赖＂。即释片的如用这种持续供药方式，即会有这种锯齿式的浓度变化，盐酸吗啡片的实验表明，连续使用3~5天，即会产生明显的耐药性，导致用药量急剧增大，一周以后，便可成瘾。
故正确的做法是，将即释片作为快速止痛药和监测仪，24小时内获得剂量数据，便及时转换，用控释片来处理。
二，有一肺腺患者，在某医院住院，疼痛等级，中度。之前用奥施康定控释片20天，剂量每天10mg x 2，效果稳定，无痛。近两天产生重度爆发痛，每天3~4次不等，近一天医生将剂量调整到每天40mg × 2，夜间出现胸部持续剧痛，并伴随呼吸衰竭，间或有短暂性中断。
评议：奥施康定每天的增加量，即便是爆发重度疼痛，也不能超过100%，此例中，首次调整剂量，最高也只能增至20mg × 2，实际服用40mg x 2的量，显然是极其错误的。但这仍不是问题的关键。
在调整控释片剂量时，必须通过即释片来测定！此是雅颖想要诠释的最重要概念，且并不是她的发明，世界先进国家的医疗机构已视此为惯例，她不过是想将其立为草根的规矩而已。
第三课 归零和滴定
1归零轻度疼痛，不在此列。如果你判断，你的疼痛已至中、重度，并由癌性进展引起，用药可参考此节。
很难估计各个患者之前用过哪种止痛药，或是零经历？或是急止性地用过杜冷丁？故我把本节目标人群限定在＂以往＂奥施康定日用剂量没有超过60mg的患者，此课建议的用药方法，需满足这一前提，覆盖面应达到了中、重度癌性疼痛的90%，其余10%，可参阅第三部分＂理顺混乱用药＂的内容。(特别提示＂以往＂二字。开始参照本建议用药后，对后续剂量无上线限制。)奥施康定的服用方式是每天两次，间隔严格控制在12小时。我们在这里举例，假定第一次服药时间是上午9点。
第一步：归零 在启用本方法时，为避免与你之前的任何止痛用药发生重叠效应，从而影响剂量的准确设定，我们先作归零处理。1) 保证上一次服用奥施康定(或任何控释性阿片类止痛药)的时间是在十二小时之前。在此例中即是保证在前一天晚上九点之后，再没服用过任何控释片止痛药。(注释：控释片的药效期是十二小时，此举是保证之前无论你是服用0~30mg中的任何剂量，启用本方法时，都已药效为零。如在这十二个小时中发生疼痛，用盐酸吗啡即释片作过渡处理。)
2) 保证在3小时之内，没有服用过盐酸吗啡片(或任何即释性阿片类止痛药，包括杜冷丁注射液)。在此例中即是保证在早上六点之后，没再服用过即释片。(注释：即释片的药效期是三小时，此举是保证之前你无论服用任何剂量，启用本方法时，都已药效为零。)
2滴定第二步：滴定 这名词稍微学术了点，实际就是指＂测定你的疼痛程度适用多大剂量＂的调试过程。这一过程通常为一至三天。
1) 无论是中度，还是重度疼痛，首次用药，即在本例中，上午九点这次用药，均服用奥施康定控释片，10mg。(每天总剂量为20mg，分二次服用)(注解：这个量不一定是最合适的，但一定是最保险的。因无法一一核辨每一个患者之前的阿片类用药经历，也就无法确定对阿片耐受性处于何种程度，但这却是首次用药的关键，故选择了这一中间量。对于以往从未用过阿片类止痛药的患者，单次10mg是个完全可以接受的上升坡度，对中度疼痛，可以基本中止痛感，对重度疼痛，可以将其抑制在轻度以内。 而对于以往常用又不按时的单次30mg服用者，10mg的量虽然偏低，但在随后的即释片监测过程中会得到不断的补充，不至血液中药物浓度下浮太快引起不适，这时也许疼痛不能完全缓解，但程度应会明显降低，重要的是，为后续定时服药，打下良好基础。)
2) 在首次用药1小时后，即上午10点，对疼痛程度进行第一次判断并监测。如无痛 不用药 轻度 5mg 盐酸吗啡即释片(下同) 中度 10mg 重度 15mg
3) 在首次用药5小时后，即下午2点(间隔上次监测4小时)，对疼痛程度进行第二次判断并监测。如无痛 不用药轻度 5mg 盐酸吗啡即释片(下同)中度 10mg重度 15mg
4) 在首次用药9小时后，即下午6点(间隔上次监测4小时)，对疼痛程度进行第三次判断并监测。 如无痛 不用药 轻度 5mg 盐酸吗啡即释片(下同)中度 10mg重度 15mg
5) 在首次用药12小时后，即晚上9点，服用当天的第二次奥施康定控释片，10mg。
6) 在首次用药13小时后，即晚上10点(间隔上次监测4小时)，对疼痛程度进行第四次判断并监测。 如无痛 不用药 轻度 5mg 盐酸吗啡即释片(下同) 中度 10mg 重度 15mg
7) 在首次用药17小时后，即半夜2点(间隔上次监测4小时)，对疼痛程度进行第五次判断并监测。 如无痛 不用药 轻度 5mg 盐酸吗啡即释片(下同) 中度 10mg 重度 15mg
8) 在首次用药21小时后，即第二天早上6点(间隔上次监测4小时)，对疼痛程度进行第六次判断并监测。 如无痛 不用药 轻度 5mg 盐酸吗啡即释片(下同) 中度 10mg 重度 15mg
至此，一天之内六次监测全部完毕，接着，我们需要做两件简单的事：一个统计，二个换算。A：统计 六次监测中，若因疼痛仅用了一次或两次即释片，不作统计。用了三次或三次以上，则将每一次用量相加，得出总剂量数。 例1：第二次监测，中度疼痛，用了10mg；第四次监测，轻度疼痛，用了5mg；其他监测均无痛，没用药。统计结果 = 不统计 (因只用了两次)例2：第一次监测，重度疼痛，用了15mg；第二次监测，中度疼痛，用了10mg；第三次监测，轻度疼痛，用了5mg；第四次监测，无痛，没用药；第五次监测，无痛，没用药；第六次监测，中度疼痛，用了10mg。统计结果 = 15+10+5+0+0+10 = 30mg B：换算一 将盐酸吗啡片剂量1.5比1换算成奥施康定剂量。如统计中的例2：30mg(盐酸吗啡片)/1.5 = 20mg(奥施康定)C：换算二 将一天24小时奥施康定需增加的总剂量，换算成2次，每12小时需增加的剂量。如统计中的例2：20mg(一天总增量)/2 = 10mg(单次增量) 9) 在首次用药24小时后，即第二天早上9点，按新剂量服用奥施康定。如统计中的例2：10mg(原剂量)+10mg(新增量) = 20mg 最后，谨记滴定需遵循的三个原则：
1：如果六次监测中，因疼痛使用即释片，若没超过两次，则第二天奥施康定的剂量保持不变。 2：根据奥施康定的使用指南，其每日的增加剂量不能超过前一天的100%。故若统计和换算的结果高出这一上限，第二天的增量便定为翻一倍。 如昨天剂量为20mg × 2，则今天最高剂量不能超过40mg x 2，而且必须通过全天六次监测的过程。 3：第一天滴定后，第二天调整药量，继续上述过程，第三天类似。通常一天，至多不超过三天，应会调整无痛的程度。
感谢！ 你好，我家妈妈现在9291耐药了，现在联7080有效，但是还是疼，咳嗽和憋气缓解了很多，之前每天两个布洛芬，现在想换泰勒宁，会有效吗。 感谢楼主分享！各种辅助方案以及应对副作用的方案的帖子也有很有价值！祝福楼主家、作者家和大家都好运！ 学习！谢谢！ 谢谢分享！ 学习！ 您好，轻度痛，是用布洛芬还是用泰勒宁呢？那个副作用更小，更科学合理呢？谢谢 非常感谢分享，希望可以无痛。 写的非常好，学习了。 有人说服用奥施康定（盐酸抢考酮缓释片）半小时后应该服用扑热息痛来延长药物高峰期时间。这种做法是否正确？