《当呼吸变成空气》第一部分 我本健康 1.6
你可能会以为，初次剖开一个死去的人，会感觉很奇怪。然而，奇怪的是，一切都感觉很正常。明亮的灯光，不锈钢操作台，打领结的教授让这一切郑重其事。尽管如此，那第一刀，从颈背一直划到腰骶部，让人难忘。手术刀锋利得感觉不到在切割皮肤，像是拉开拉链，暴露出下面隐藏的，禁止示人的肌腱，尽管有所准备，你还是会陷入未知，羞愧和激动。遗体解剖，是一种医学礼法，一种对于神圣不可侵犯之处的经过和冒犯，会产生众多的情感：从厌恶、欢欣、不适、挫败，随着时间流逝归结于，不过是学术练习的乏味。一切都会在悲情和琐碎的两端沉浮：你在这里，冒犯着整个社会最根本的禁忌，然而甲醛是一种很强的食欲振奋剂，所以你还馋着一个玉米卷。最终，当你完成任务：分离正中神经，骨盆锯成两半，剖开心脏，转折接踵而至：神圣的暴力呈现出你大学平常班级的性格，充满书呆子，开心果，还有其他的。对于很多人而言，遗体解剖成为一个把肃穆崇敬的学生，变成冷酷高傲的医生的缩影。医学沉重的道德使命，让我医学院早期的日子有了严肃的分量。第一天，在遗体解剖之前，是心脏复苏培训，那是我的第二次。第一次培训还是大学时期，很滑稽，一毫不严肃，大家嘻嘻哈哈：培训视频拍摄的很糟糕，没有四肢的塑胶模特假的不能再假。然而如今，念及有一天我们可能会用得上这项技能，让一切都肃穆起来。用手掌重复挤压着一个小小的塑胶儿童的胸部，伴着同学们的笑话，我禁不住听到，真正的肋骨断裂的声音。
遗体解剖则是相反的另外一极。塑胶模型，你要当做是真的；而遗体，你要当成是假的。可第一天，你就是做不到。当我面对着那具有些发青浮肿的遗体，彻头彻尾的死亡，却又是真真切切的人，难以否认。知道自己将在四个月之后，用手锯打开这个人的头颅，简直不可理喻。
然而还有解剖学教授们在。他们的建议是，仔细瞻仰过死者的遗容之后，就一直盖着脸；这能让工作变得容易一些。当我们深呼吸，面容肃穆，准备着解开遗体的脑袋，一个外科医生顺路来聊天，手肘支在遗体的头上倚在那里。指点着裸露的躯干上面各种的斑迹和疤痕，他重构了患者的历史。这道疤是腹股沟疝手术留下的，这个是颈动脉内膜切除手术；这些痕迹是抓挠的，可能有黄疸，高胆红素；他可能死于胰腺癌，尽管没有对应的疤痕——死的太快了。与此同时，我禁不住盯着他的晃动的手肘，伴随着每一个医学假设和词汇描述，抵在蒙着的头上摇晃。握着手锯，我想的是：容面失认症，是一种患者失去辨认面孔能力的神经紊乱。不久之后我就会得上。
因为几周之后，戏剧性消散了。和非医学生聊天，讲述遗体解剖的故事，我发现自己重点放在怪异的，惊悚的，荒谬的东西上，就像在向他们保证，尽管我每周花上六个小时来分解一具尸体，我是正常人。有时，我会说到某一时刻，我转身看到一个同学——她是那种自己的杯子装饰着发泡彩胶的女生，正在凳子上踮着脚尖，起劲儿的把凿子敲进一个女人的背骨，碎片飞溅。讲这个故事，似乎能把自己摘出来，然而毫无疑问我们是一伙儿的。毕竟，我不是也热情饱满地用一把夹线钳拆开了一个男人的肋骨笼么？即使是在死人身上，蒙着脸，不知道名字，你也会发现他们作为人的属性朝你蹦出来——打开死者的胃，我发现两颗没有消化的吗啡，那意味着他在痛苦中死去，可能孤身一人，笨拙的打开药瓶盖。
当然，遗体，活着的时候自主决定的献身给这样的命运，包围着我们面前遗体的语言，很快就反映了这个事实。我们被教导，不要再叫他们“遗体”，“捐献者”更好些。是的，解剖中失范的元素，相对很糟糕的古时候，已经好了很多。（学生无需自带——试题作为财产，在十九世纪时是需要学生自带的。医学院不再支持通过盗墓来获得尸体——这种盗墓劫尸本身已经是巨大的进步——相对于谋杀而言，一种常见到以至于产生了专有的动词来为自己辩护的获取遗体方式：BURKE,秘杀，牛津英语词典中定义为“（通过窒息的方式）秘密谋杀，或者把受害者的遗体出售用以解剖。”）然而，医生作为最佳知情者，几乎从不捐献他们的遗体。那么遗体捐献者们知情程度如何呢？就像一个解剖学教授跟我说的，“要是手术的血淋淋的细节会让病人不同意手术的话，你不会告诉病人这些的。”
就算捐献者足够知情——“他们可能已经知道的够多”，尽管一个解剖学教授这样对冲——也不会是会被解剖到那么了无尊严的想法。那是你的母亲、父亲、祖父母，被满嘴俏皮话的二十二岁医学生砍成碎片的想法。每当我阅读实验室预备条例时，看到一个诸如“骨锯”的词汇，我都会想那会不会是我最终呕吐的环节。然而我在实验室里基本上没有遇到什么麻烦，即使是我满腹狐疑的发现“骨锯”，只不过是一把寻常的生了锈的木锯时。距离呕吐最近的一次，和实验室毫无关系，而是祖母趋势二十周年，我去纽约给她扫墓时。我发现自己弯腰站不起来，差点哭出来道歉——不是向遗体而是向遗体的孙辈。实际上，我们实验室，曾有一个儿子要回了他母亲已经被解剖到一半的遗体。是的，她是同意过，但是她没有带着同意活到当时。我知道我也会这么做。（剩余的部分被退了回去。）
解剖室里，我们让死者具体化，真切的把他们缩减回器官，组织，神经，肌肉。第一天，你根本没办法否认尸体的人格。但是等到你剥开四肢的皮肤，划开拦路的肌肉，拉出肺叶，切开心脏，摘除肝脏，你很难再把这堆组织看做是人。解剖实验室，到头来不太像是对于牺牲者的暴力，更多的是对欢乐时光的干扰，这种认识令人难堪。在少有的自省时分，我们全体静默给遗体道歉，不是为了对他们的侵扰，而是因为感觉不到这种侵扰。
然而，这并不是简单的邪恶。医学的全部，不仅是解剖，都会冒犯到神圣的领地。医生们以任何可以想象的方式侵入身体。他们看到人们最脆弱，最恐惧，最隐私的地方。医生们陪伴他们最初来到这个世界，最终离开这个世界。把人体当成物体和机构，是缓解人类最深苦难的另外一面。同样的，最深的人类苦难变成了区区一件教学工具。解剖学教授们可能是这种关系的极端，然而他们对于遗体的认同感还在。早期，当时我快速切了长长的一刀穿过横膈膜，来更容易发现脾动脉，我们的学监恼怒而惊惧——不是因为我毁掉了一个重要人体结构，或者误解了某个关键概念，或者破坏了将来的解剖，而是因为我当时似乎非常漫不经心。他脸上的表情，他无以言说的悲伤，比任何我上过的课程，都更好的教给了我什么是医学。我解释说是另外一个解剖学教授让我这么切，学监的悲伤转为狂怒，突然红了脸的教授们被拽到了走廊里。
其他时候，认同感则更简单些。有一次，在给我们展示捐献者胰腺癌的损伤时，教授问到，“这个人多大？”
“七十四岁，”我们回答。
“和我同龄，”他说，放下探针，走开了。 医学院让我对于意义，生命和死亡之间关系的理解更加敏锐。看到我在本科时写下的人类联系，转化成现实的医患关系。作为医学生，我们遭遇死亡，痛楚，和患者护理所需的工作，同时屏蔽掉责任的真正冲击，尽管我们能够发现它的幽灵。医学生前两年花在课堂上，分科，学习，阅读；很容易就把这些当成不过是本科学习的延伸。但是我的女朋友陆茜，我在医学院一年级遇到她（后来成为我的妻子），却理解学术的潜台词。她爱的能力几乎没有止境，那也是对我的教训。一天晚上，在我们公寓的沙发上，学习深入挖掘构成心电图的曲线时，她迷惑了，之后正确的识别出了一个心律不齐。突然之间她醒悟了，开始哭：不管这个“练习用心电图”来自哪里，这个病人都没能活下来。纸上这些弯弯曲曲的绝不仅仅是线条；那是心室纤维性颤动恶化成心脏停搏，会让你流下泪水。
陆茜和我在读耶鲁医学院时，施普·诺兰还在那里任教，然而我只是作为读者认识他。努兰是一个知名的外科医师兼哲学家，他关于道德的书《我们如何死去》影响巨大，我高中时就出版了，却直到医学院时才到了我的手上。我读过的书几乎没有如此直接完整地处理生存的基本事实：所有的有机体，不管是金鱼还是子孙，都会死。我在夜里房间里凝神注视，又记起的他对于祖母疾病的描述，以及那一章如何完美的照亮了——个人的，医学的，精神的道路错综交织。诺兰回忆了孩提时，他玩一个游戏，用他的手指去掐祖母的皮肤，看需要多久才能复原——作为衰老过程的一部分，伴着新发现的气短，给她看“逐渐滑入充血性心衰……上了年纪的血液能从上了年纪的肺部纤维中获得的含氧量的显著下滑。”但是“最明显的，”他继续，“是慢慢的远离生命……等到芭芘停下了祈祷，她早已停下了精神上的一切事情。”随着她致命的中风，努兰回忆起托马斯·布朗爵士的《医者的信仰：“伴着痛苦纷争我们来到这个世界，却不自知，然而离开这个世界是也并不容易。”
我花了太多时间在斯坦福学习文学，在剑桥学习医学史，本想更好地理解死亡的特质，到头来却发现自己好像仍然对其一无所知。诸如诺兰的描述让我相信，这种事情只有亲身面对的时候才会明白。我追求着医学来取得对医学孪生谜团的见证：其经验主义及生物的表现：同时兼具深切的个人和极其的非个人。
我记起诺兰，在《我们如何死亡》的开篇，写到，作为一个年轻的医学生独自和心跳已经停止的病人在手术室里。绝望之余，他切开了患者的胸腔，试图手动按摩心脏，真正的把生命挤回他的体内。病人死了，指导老师发现诺兰浑身是血，失败了。
等我上了医学院的时候情况已经变化了，这样的场景不可思议：作为医学生，我们几乎不许触碰病人，更不用说开胸了。然而没变的是，在血迹和失败中带着英雄主义的责任感。这作为医生的真正形象打动了我。 1.1.8
我第一次见证的出生,也是第一次见证的死亡。
那之前我已经完成了医学生涯的第一步，埋头在书籍，扎在实验室里，咖啡馆里复习课堂笔记，躺在床上温习自制的记忆卡片的两年高强度学习结束了，接下来的两年，我会花在医院和诊室里，终于要把理论知识应用到缓解坚实的痛苦，和病人一起，而不是抽象的，正是我主要的目的。我从产科开始，产房和产后病房的夜班。
太阳西落我走进大楼，努力回忆着分娩的不同阶段，相应的宫颈扩张程度，指示婴儿下降位置的术语——任何可能会派上用场的东西。作为医学生，我的任务是通过观察来学习，并且不要碍事。住院医，已经读完医学院，如今在所选的专科正在进行规培，还有护士，有着多年的临床经验，会是我的首要指导人员。但是恐惧仍然潜伏着：会不会因为偶然或必然，我会被指令独自接生，并失败——我能感觉到它的颤动。
我自己找路去医生休息室，见住院医。走进去，我看到一个深色头发的年轻女人躺在沙发上，狼吞虎咽嚼着三明治，看着电视，同时还看着一篇期刊文章。我介绍了自己。
“噢，你好，”她说。“我是梅丽莎。需要我的话就到这里或者检录室找我。可能你最好看着点那个叫卡莎的病人。她二十二岁，早产，双胞胎。其他病人都很正常。”
咀嚼的间隙，梅丽莎简要给我介绍——劈头盖脸一大波事实和信息：双胞胎刚刚二十三周半，希望能继续保胎等到发育更好一点，能保多久保多久；二十四周被认为是存活的临界点，每多一天都举足轻重；病人吃了各种药来控制宫缩。梅丽莎的呼机响了。
“好了，”她说，跳下沙发。“我得走了。你可以在这儿转转，愿意的话就呆在这里。我们的有线电视频道不错。要么你也可以跟我来。”
我跟着梅丽莎到了护士站。一面墙上挂满了监视器，显示着各种自动监测曲线。
“那是什么？”我问。
“是子宫分娩力计和胎儿心率的输出。我带你去看病人吧。她不会讲英语。你会西班牙语么？”
我摇摇头。梅丽莎带我进了房间。很黑。母亲躺在床上休息，很安静，检测带缠在她的腹部，监视着她的宫缩和双胞胎的心率，把信号传送到我在护士站看到的屏幕上。父亲站在床边握着妻子的手，愁眉不展。梅丽莎用西班牙语对他们低声说了什么，然后和我出来了。
接下来的几个小时，一切顺利。梅丽莎在休息室睡了。我试图破解卡莎表格上的难以辨认的字迹，鬼画符一样，到头来明白了她的名字叫伊琳娜，这是她第二次怀孕，没有接受过产前护理，没有保险。我记下她正服用的药品名字以便晚点查询。休息室能找到的教科书里我读了一点关于早产的内容。早产儿，如果能活下来，显然脑部出血和脑瘫发生的机率很高。然而我的哥哥苏曼，三十年之前早产了近八周，而如今是一个神经科规培医师。我找护士，请她教我怎么阅读监视器上各种小曲线，那对我来说并不比医生的笔迹好认，但是很明显可以提前告知我病人状态是稳定还是危机。她点了头，开始从头给我解读宫缩和胎儿对宫缩的心率反映，那种方式，如果你靠近一些，你会看到——
她停住了。脸上闪过焦虑。没说话，她站起来跑进了伊琳娜的房间，又马上冲出来，抓起电话，呼叫梅丽莎。一分钟之后，梅丽莎到了，睡眼惺忪，看了一眼曲线，冲进病房，我尾巴似的跟在后面。她翻开手机给主治医打电话，语速飞快地讲着术语，我半知半解。双胞胎情况危急，我零星听到，他们活命的唯一希望，是紧急剖宫产。
我被骚乱裹进手术室。伊琳娜被仰面放在操作台上，药物流进她的血管。一个护士忙乱的在产妇的下腹涂抹消毒剂，同时主治医、住院医还有我同时往双手和前臂上洒酒精消毒剂。我模仿着他们的急促动作，在他们喘着粗气诅咒时静默地站着。资深外科医师和主治医师焦躁不安时，麻醉师为病人插上了管子。
“快快快，”他说。“我们没有多少时间，动作得快点！”
我就站在主治医旁边，看他划开卡莎的肚子，从隆起的子宫顶端下方，肚脐下划出一道长曲线。我努力跟上每一个动作，脑海里挖掘着教科书上的解剖图例。手术刀锋所及，皮肤分开。他自信的划开肌肉上覆盖的坚韧白色筋膜，然后用双手把筋膜和肌肉分开，西瓜一样的子宫一闪而出。他划开子宫，一张小脸闪现出来，马上消失在血泊中。医生的手探进去，捞出一个，接着是另一个紫色的婴儿，几乎不动，眼睛紧闭，就像从过早巢里掉出来的小小的鸟。半透明的皮肤下，他们的骨骼清晰可见，看上去更像是小孩子的预备草图，而不是真正的孩子。只比医生的手大不了多少，小的没有办法抱，他们被迅速递给等在那里的新生儿重症医师，跑着送到新生儿重症监护室。
燃眉之急的危险已解除，手术的节奏慢了一些，暴风骤雨变成了某种平静。皮肉烧糊的味道在灼烧止血时吹起来。子宫被缝合会去，针脚就像一排牙齿，咬合住开放的伤口。
“教授，要缝合腹膜么？”梅丽莎问道。“我最近读到说可以不缝。”
“上帝制造完整的人不能破碎，”主治医说，“至少暂时不行。我喜欢让它恢复到我看见时的样子——我们缝合起来。“
腹膜是一层蒙住腹腔的薄膜。我完全错过了腹膜打开，如今彻底看不见了。对于我，伤口看上去就是一堆杂乱无章的组织，对于手术师它却有着恰当的秩序，就像一大块大理石之于雕塑家。
梅丽莎召唤了腹膜缝合，镊子伸进创口，拉出来肌肉和子宫之间一层透明的组织。忽然之间腹膜，还有上面的开口都清楚了。她缝合好，然后转移到肌肉和筋膜，用一支长针和几个大针脚缝合到一起。主治医离开了，终于皮肤也缝合了。梅丽莎问我要不要缝最后两针。
针穿过皮下组织，我的手颤抖着。收紧缝线，我看到针有点弯。两边的皮肤没有对好，还有一团脂肪绷出来。
梅丽莎叹了口气。”不对称，“她说。”你只能缝真皮层——看到这个白色的薄层了么？“
我看到了。不仅是我的头脑需要训练的，还有我的眼睛。
“剪刀！”梅丽莎剪开了我业余的结，重新缝合了伤口，敷上敷料后，患者被带走康复。
正如梅丽莎之前跟我说的，在子宫里二十四周被认为是存活的边缘。双胞胎坚持了二十三周零六天。他们的器官存在了，却还没有准备好去承担延续生命的责任。还欠了他们将近四个月被保护在子宫里的发育时间，那里携带氧气和养分的血液通过脐带输入，肺还不能进行呼吸所需的复杂的舒张和气体传输。我到新生儿重症监护室去看他们，各自罩在透明的新生儿塑料保育箱内，和巨大的滴滴作响的机器比起来小的可怜，在一堆缠绕的线材和罐子中间几乎看不见。保育箱有一个小小的侧边门，父母可以伸手进去轻拍小胳膊小腿，提供至关重要的人际接触。
太阳升起来，我的夜班结束。我解放回家，双胞胎被从子宫里取出来的画面打断着我的睡眠。就像发育不成熟的肺，我感觉到自己还没有准备好承担延续生命的责任。
那天回去上晚班，分配给了我一个新的妈妈。没人预料到有什么问题。事情正常得不能再正常；那天实际上正是他的预产期。和护士一起，我跟踪着妈妈的平稳进展，宫缩越来越频繁地拉扯着她的身体。护士报告了宫颈的开度，从三厘米到五厘米再到十厘米。
“好了，到了用力的时候了，”护士说。
她转过来跟我说，“不用担心——快生的时候我们呼你。”
我在医生休息室找到了梅丽莎。过了一会儿，产科团队被叫进房间：快要生了。门外面，梅丽莎递给我一件长袍，手套，还有一双很长的靴套。
“会很邋遢，”她说。
我们进了房间。我尴尬的站在一边，直到梅丽莎把我推到正面，病人的两腿中间，就在主治医前面。
“用力！”护士鼓励，“再来一次：就这样，最好别叫。”
尖叫没有停止，很快还伴随着涌出来的血和其他液体。医学图表的整洁，和代表自然没有任何关系，红色不仅在齿爪之间，也在出生。（这不是一张安妮·盖德斯的照片）很显然，在实践中学习成为一个医生，会和在课堂里做医学生非常不同。读书，回答多选题和担负连带责任地采取行动没有什么太多相似之处。当你拉着脑袋帮助肩膀出来的时候，知道自己需要明智判断和实际做出明智判断完全不一样。要是拉得太用力了怎么办？（不可逆的神经损伤，我的大脑喊道。）每一次用力，脑袋都露出来，一停下就缩回去，前进三步后退两步。我等着。人类大脑已经改变了这一有机体最基本的任务——繁殖，使之成为很危险的事情。同一个大脑，使得比如生产和接生，胎心监视，硬膜外麻醉以及紧急剖宫产成为可能——而且必要。
我站着不动，不知道什么时候行动，如何行动。主治医的声音把我的手指引到冒出来的脑袋上，下一次用力，我轻柔的导引着孩子的肩膀，她出来了。很大，胖乎乎，湿漉漉，轻松超过前晚那两个小鸟似的孩子三倍有余。梅丽莎钳住脐带，我剪断。孩子的眼睛睁开，开始哭。我又稍微多抱了一小会，感受着她的重量和实质，然后递给护士，护士把她抱给妈妈。
我出了产房，到等候室把这个好消息告诉等在那里的一大家子人。聚在那儿的十几个家庭成员欢呼雀跃，一通握手和拥抱。我是山顶上返回的先知，带着欢乐的新盟约！所有生产的混乱都消失了；这里我刚刚抱过这个家庭的最新成员，她是这个男人的侄女，那个女孩的表妹。
回到病房，我满面春风，碰到了梅丽莎。
“嗨，你知道昨天晚上那对双胞胎怎么样了吗？”我问。
她的脸色暗了下来。一个孩子昨天下午死了，另一个挣扎着活了不到二十四小时，然后在我接生新的孩子的时候也去世了。那个时刻，我只能想到萨缪·贝克特，他的比喻，那两个孩子，抵达了他们最终的极限：“有一天我们出生，有一天我们会死去，同一天，同一秒……出生横跨着墓地，光线闪耀了瞬间，然后一切重归长夜。”我曾经就站在手持“镊子”的“掘墓人”身边。这些生命达到的究竟是什么？
“你觉得很糟糕么？”她继续。“大部分胎死腹中的妈妈也要经历分娩过程。能想象么？至少这两个家伙还有过机会。”
划了一根火柴，却没有点燃。妈妈在543房间里垂泪，父亲眼圈红肿，泪水无声地泗流满面：欢乐的背面，是无法承受的，不公平的，出乎意料的死亡的出现……哪有什么道理可言，能说些什么去宽慰呢？
“紧急剖宫手术是个正确的选择么？”我问。
“毫无疑问，”她说。“那是唯一的机会。”
“要是不做呢？”
“很可能他们会死。当胎儿的血酸上升;脐带失常，或者其他不良状况发生了，非正常胎心监测会显示。”
“但你怎么知道监测看起来坏到什么程度？哪种更糟——生的太早还是等得太久？“
“全凭判断了。”
多么重大的判断啊。在我的生活里，做出过比选择法式蘸料还是鲁本蘸料更艰难的抉择么？我怎么才能学会，并且带着生活，这样的判断呢？我仍然有很多实操医学要学习，但是光有知识足够么——生与死悬于一线？肯定光有知识不够；还需要清晰的道德。不知何故我感觉，我将要学到的除了知识，还有智慧。毕竟，一天之前当我走进医院时，生与死还只不过是抽象的概念。而今我已经近距离亲眼得见。可能贝克特的波佐是对的。可能生命确实不过是“一瞬”，快的来不及考量。但是我的重点必须放在即将到来的角色，亲密地卷入死亡的时间和方式——拿着镊子的掘墓人。
不久之后，我在产科的轮转结束了，接下来的马上就是肿瘤外科。麦蕊，另外一个医学生会和我同时轮转过去。几周后，在一个不眠之夜之后，她被分配给去协助一台惠普尔手术，一种需要几乎重新放置所有内脏器官，才能切除胰腺肿瘤的复杂手术，通常一个医学生会站着不动——或者，最好，缩着——长达九个小时。这被认为是能被选择参与的上好手术，因为它极其复杂——只有首席住院医才会允许积极地参与。然而却非常累人，也是对于通用外科医生技术的终极测试。手术开始十五分钟之后，我看到麦蕊在走廊里哭。惠普尔手术通常开始时会从一个小切口插进一个小内窥镜来寻找转移，因为广泛转移的肿瘤会让手术变得毫无用处，会导致手术叫停。站在那里，等待即将开始的长达九个小时的手术，麦蕊心理在嘀咕：我太累了——天哪，有转移吧。真的转移了。切口缝合，手术叫停。先是如释重负，然后是痛苦，和不断加深的自责。麦蕊冲出手术室，这时候她需要一个倾听告白的，然后看到了我，我就成了那个人。
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