JACC：关注抗癌药物的心脏毒性
本帖最后由 草船借箭 于 2014-6-24 16:24 编辑编者按】癌症治疗中，化疗和生物学靶向治疗都可能对患者心脏造成损害，甚至影响患者预后或死亡。抗癌药物的心脏毒性常常被临床医师忽视，并缺乏合适的监测及治疗。近期，《美国心脏病协会杂志》发表了一篇关于心脏毒性生物标志物筛选的文章（JACC：肌钙蛋白I 和髓过氧化物酶或可预测心脏毒性），结果提示肌钙蛋白I 和髓过氧化物酶或可预测心脏毒性。
此文为美国范德堡大学的Daniel J. Lenihan针对这篇文章（JACC：肌钙蛋白I 和髓过氧化物酶或可预测心脏毒性）撰写的述评。
一、 心血管研究应关注抗癌治疗的心血管风险
癌症治疗时减少心脏相关毒性关系重大，这对发展新疗法，维护心脏安全尤为重要。此外，患者和制药商都面临一个重要问题——抗癌治疗可引起心脏疾病或使心脏疾病恶化。心脏毒性的发生远高于预期，很大部分是由于癌症治疗的成功使患者生命延长，然后导致慢性心脏疾病。值得注意的是，癌症患者的心脏毒性与心脏疾病并不完全一样，所以，心脏病学在此领域概念的理解还有待提高，从而为患者提供最佳治疗，并以最有效的方式为心脏保驾护航。
二、生物标志物可为抗癌治疗的心脏保护策略提供帮助
在“JACC：肌钙蛋白I 和髓过氧化物酶或可预测心脏毒性”这篇文章中，Ky等以接受化疗药物及其它化疗方法的乳腺癌患者为研究对象，对连续随访患者的许多血浆生物标志物进行了仔细的分析。总的来说，与基线期相比，高敏肌钙蛋白I（TnI）和髓过氧化物酶（MPO）的明显升高可预测心脏毒性——特别是新发的左室功能障碍。每一个生物标志物都有一定的预测作用，但联合起来则能更好地预测治疗后出现的左室功能障碍。
NT-BNP和其它5个标志物的检测相似，但与左室功能障碍侦测的关系却不太明朗。对于血浆生物标志物可早期预测患者的心功能障碍风险，也可为接受挽救生命化疗的患者制订更为积极的心脏保护策略提供帮助，这些数据显得尤为可贵。
三、研究不足之处
1、研究对象数量有限
此研究也有许多重要的不足之处，其中有多处在作者的讨论中也有提及。比如，倘若能有大规模的患者数量，研究结果将大有裨益，也可为标志物升高和治疗后左心功能障碍提供更强的关联性。但初步分析仍须小心谨慎，以为将来的研究打下基础。
2、生物标志物的检测时机及异常的绝对阈值并未建立
已有一些原始数据将高敏TnI作为心脏毒性的标志物，而且已制定出临床可检测出的阈值，但标志物的检测时机及其异常的绝对阈值还未确立，同时，相关研究尚未完善，以致于心脏毒性的检测未能达到强力推荐。在此研究中所展示的数据中，并未告知心脏病医师和肿瘤医师何时以及怎样才能在临床上检测TnI或MPO，而怎样的检测结果算是异常的呢？
在生物标志物方面，这绝对是一次知识的重新“充电”，心脏病学界应全力应对，因为有太多的生物标志物研究需要考虑到。
四、化疗时应评估患者的心血管风险
这些数据为我们提供的最重要理念或许是，化疗时患者的心血管状况评估对早期检测和预防高危人群的心脏衰竭至关重要。对于这些癌症患者的治疗，临床医生应考虑到患者的心血管情况，这不仅有助于分析隐匿的影像学发现，也有助于将生物标志物检测置于合理的临床背景中，同时也有助于心脏病危险因素的教育以及在适当的时候改正这些危险因素。
五、生物标志物是预测高危患者心脏毒性的经济有效方法
近期的多中心试验均把使用生物标志物的方式作为指导，只有这样我们才有可能真正地预防心力衰竭。已有某些证据表明心脏保护治疗（卡维地洛和依那普利）对高危患者是有益的；然而，基于这些益处，使用生物标志物升高来预测高危患者的心脏毒性和指导治疗是最有效经济和完善的方法。高精尖昂贵的影像学检查受制于当地的可用性和专业知识，难以成为临床广泛检测心脏毒性的适用策略。
显而易见，在癌症患者的治疗中，心脏科医师的参与是很有必要的。心脏疾病对癌症患者的影响不可小视，细致的心脏病学投入可以使癌症患者的心血管风险得以延缓或预防。
此外，药物研发须明确心脏的安全性，特别是在对更强效及无所不在的分子靶向药物的开发中，明确可靠地使用心脏相关的生物标志物将成为此领域的一大进步。为使患者不断地改善，心脏病学家与肿瘤医师应组成团队、紧密合作的机可使二者之间相互学习。
TNI
血清心肌坏死标记物：心肌肌钙蛋白I(cTnI)或T（cTnT）,在起病3~4h后升高，cTnI于11~24h达高峰，7~10天降至正常；cTnT于24~48h达高峰，10~14天降至正常。cTnI和cTnT特异性很高，能用于确诊心肌坏死。预测化疗后得心脏病的几率
意大利米兰的 Daniela Cardinale 医师等人的研究发现，血液中高含量的 TNI (troponin I) 有助于辨别癌症治疗后可能产生的心脏损坏；且追踪 TNI 含量有助于医师对某些化疗病人拟定阻止心脏疾病的计划。
TNI 为心脏细胞内独有的蛋白质；其在血液中的含量是作为诊断和治疗心脏病和其它急性冠状症状中，心肌受损的良好指标。
Cardinale 说：先前评估癌症患者接受化疗后的心脏病风险，灵敏度低，仪器昂贵；且常在心脏已受损后才能成功辨识。评估化疗后的 TNI 值则是一种简单且花费少的方法，使我们能分辨癌症患者在接受化疗后的三年内，其产生心脏疾病的风险。
研究人员对来自 703 位癌症患者的血液样本，分别于刚接受化疗和治疗一个月后，检测 TNI 含量。他们发现其中 145 位患者在接受化疗后的 TNI 值为正反应 (高于 0.08 ng/mL)；63 位则在刚接受化疗和一个月后，TNI 值皆为正反应。而之后三年内，刚接受化疗后 TNI 为正反应者，37% 出现心脏疾病；一个月后 TNI 为正反应者则为 84%。
Cardinale 认为，TNI可用于分析和监测不同疗法的有效性；有助于提早采取预防措施。保护心脏的疗法将可在化疗后预防 TNI 增加，以保护患者的心脏健康。
髓过氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)又称过氧化物酶，是一种重要的含铁溶酶体，存在于髓系细胞（主要是中性粒细胞和单核细胞）的嗜苯胺蓝颗粒中，是髓细胞的特异性标志，随着对MPO研究的深入，人们发现MPO基因多态性导致个体对一些疾病易感性的差异，与人类多种疾病的发生、发展密切相关，因此越来越受到国内外学者的重视。 临床谁家检测过这两个项目呢？医生有没有和心脏毒性联系在一起。这两个检测项目普通的医院都能够开展吗？ 关键是如何化解心脏毒性。目前除了辅酶q10，还有什么药能减轻、降低心脏毒性呢？ 为什么临床医师可以怱视抗癌药物的心脏毒性?我爸也许就是受害者，我问医生可否化疗时加入氨磷汀以起保护作用，他却让我别纠结于此。 guoguo0591 发表于 2014-3-31 17:07
关键是如何化解心脏毒性。目前除了辅酶q10，还有什么药能减轻、降低心脏毒性呢？
心力衰竭治疗药物：
美托洛尔(阿斯利康的倍他乐克)、卡维地洛(罗氏的达利全)、比索洛尔(默克的康忻)
伊伐布雷定（Procoralan）（单纯降心率药物）
草船借箭 发表于 2014-3-31 21:42
心力衰竭治疗药物：
美托洛尔(阿斯利康的倍他乐克)、卡维地洛(罗氏的达利全)、比索洛尔(默克的康忻)
伊 ...
我爸就是用的倍他乐克治疗心律过快，但是好像没什么作用？ 这篇文章对靶药治疗肿瘤有相当大的警示意义，从我母亲的经历来看临床医生几乎没有关联起来的知识和经验。母亲在服用了近2年的靶药之后因胸背痛心脏严重不适紧急入院，心电图检查几本正常，心内医生认为不是心脏问题，待肌红肌钙蛋白等血清检查指示出来后才按心梗处理，耽误了大半天时间。我现在思考一个问题，一是长期服靶药抗战的病人单纯辅酶Q10、心电图监测已不足以预防心脏毒性，增加肌红肌钙蛋白检测很有必要，二是靶药的心脏毒性提高肌红肌钙指标、预示风险，是否会干扰心梗的判断指标？换言之，医生一旦检测到这些指标升高，没有考虑化疗或靶向药物毒性，就当心梗治疗。 本帖最后由 草船借箭 于 2014-6-24 16:16 编辑
JACC：肌钙蛋白I 和髓过氧化物酶或可预测心脏毒性
多柔比星和曲妥珠单抗（赫赛汀，加州旧金山基因泰克公司）等高效的癌症药物被广泛用于治疗HER2阳性的乳腺癌，从而使患者的生存明显获益。然而，这些药物也为心血管发病带来了明显的风险。临床试验的数据表明，联合使用多柔比星和曲妥珠单抗使心功能不全的H患病率近18%，2%-4%患者发展为严重的有症状心力衰竭。
而回顾性分析发现非临床人群心功能不全的风险更高。来自癌症研究网的数据表明，联合蒽环类药物和曲妥珠单抗可使心力衰竭和心肌病的风险升高至少7倍。
正因为如此，在接受这些药物治疗的癌症患者中，需要评估处于心脏并发症高风险的患者。亚临床心功能不全的早期识别有助于心脏保护策略的制定、预防癌症治疗的中断或者终止，还可减少早期和远期心血管疾病和肿瘤的发病率及死亡率。
然而，目前的方法未能充分评估这部分患者的心脏毒性。治疗前对患者的筛选以及治疗中对心功能的监测一直以来都依靠左心室射血分数（LVEF），但LVEF评估对早期亚临床改变的发现和治疗后心功能下降的预测缺乏敏感性。在心脏毒性的临床前阶段就需要新的监测指标评估易受影响的此类患者。在其他心血管疾病中，多种生物标志物的评估对患者不良结局风险增高的识别已显示出越来越多的用处。
为此，来自美国的研究人员进行了一项多中心队列研究，以明确心脏生物标志物的潜在用处，早期识别乳腺癌患者心功能不全的风险，从而确定单个生物标志物水平、生物标志物水平的早期改变或多种生物标志物联合是否能预测接受多柔比星和曲妥珠单抗治疗后患者的心脏毒性，相关研究于近期发表于JACC。
根据生物标志物水平在基线期、第3个月及这期间范围值改变的心脏毒性风险
在对78名接受多柔比星和曲妥珠单抗治疗的乳腺癌患者多中心队列研究中，研究者评估了8种生物标志物和治疗后心脏毒性风险的关联。
研究者假设以下心血管标志物与癌症治疗的心脏毒性有因果关系，高敏肌钙蛋白I（TnI）——心肌损伤、高敏C反应蛋白（CRP）——炎症、N-末端B型利钠肽原（NT-pro-BNP）——神经激素激活、生长分化因子（GDF）-15——炎症和氧化应激、髓过氧化物酶（MPO）——氧化应激、胎盘生长因子（PIGF）——血管生成、可溶性fms-样酪氨酸激酶受体（sFlt）-1——血管重塑和半乳糖凝集素（gal）-3——纤维化，分别于基线期、3个月、6个月收集血样本检测上述指标。
随访后发现，从基线期到随访3个月，TnI,、CRP、 GDF-15、 MPO、 PlGF和sFlt-1 的水平都升高 (p < 0.05)。MPO、TnI、联合MPO和TnI的模型范围值的改变与心脏毒性风险增加相关，而在这两种标志物改变最大的患者中，心脏毒性风险达46.5%。
研究者认为，TnI和MPO水平的早期升高可以为接受多柔比星和曲妥珠单抗治疗患者的心脏毒性风险提供额外信息，但这些发现在应用到临床实践前还需独立的验证。 本帖最后由 草船借箭 于 2014-6-28 20:13 编辑
高敏肌钙蛋白T开启心肌梗死早期诊断新纪元
随着心脏生物标志物应用的不断发展，肌钙蛋白已成为诊断心肌梗死（MI）的首选标志物。肌钙蛋白的变化与临床表现、心电图改变共同构成了心肌梗死诊断的基石。2012年，欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）以及世界心脏联盟（WHF）更新的“心肌梗死通用定义（第三版）”（以下简称“定义”）充分肯定了高敏肌钙蛋白对急性心肌梗死诊断及鉴别的重要性。同时，美国心脏病学会基金会（ACCF）就高敏肌钙蛋白的正确使用、临床应用推荐和性能标准评价等问题发布了《肌钙蛋白水平升高的原因对临床应用意义分析专家共识》（以下简称“共识”）。
作为目前最好的肌钙蛋白检测方法之一，高敏肌钙蛋白检测以其最佳的灵敏度和特异性，已在临床广泛使用。但在临床实践中，如何更有效地运用高敏肌钙蛋白检测以快速早期诊断急性心肌梗死（AMI） ，改善急性冠状动脉综合症（ACS）危险分层与预后评估，提高其诊断和预后价值，成为我国专家努力探索的问题。
近日，在由中华医学会心血管学分会、中华医学会检验分会主办的“高敏肌钙蛋白临床应用专家研讨会”上，来自全国各地的心内科、检验科权威专家从心内科和检验科两个层面对高敏肌钙蛋白进行了详细解读，并对其临床应用、检测性能、检测结果的正确判读进行了深入探讨。
高敏肌钙蛋白临床应用与检测性能
肌钙蛋白是一种调节心肌收缩的蛋白质分子，由肌钙蛋白C（TnC）、肌钙蛋白T（TnT）和肌钙蛋白I（TnI）三个亚基组成[ 潘柏申，《心肌肌钙蛋白的临床应用》，《上海医学检验杂志》，2000年，第15卷第5期]。心肌细胞损伤时，肌钙蛋白就很快被释放入血液，血液中的浓度会持续升高，一段较长的时间内，有非常好的心脏损伤特异性。由此，心肌肌钙蛋白（cTn）作为生物标志物，以其明显优于早期标志物如肌红蛋白、CK-MB（肌酸激酶MB同工酶）等的灵敏性和特异性，成为目前诊断心肌梗死（MI）和对急性冠脉综合症（ACS）危险分层的主要依据之一[ 《高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用中国专家共识》，《中华心血管病杂志》，2012年10月]。
传统的cTn检测方法灵敏度、精密度相对不高，血循环中的cTn如果浓度较低，便难以被检测发现，基本无法在表面健康人群中检测出cTn。在缺血症状或心电图改变不典型时，这有可能导致延迟诊断甚至误诊，不利于早期诊断、风险评估和预后判断。
随着心脏生物标志物技术的不断发展，具有高灵敏度和高精密度的高敏肌钙蛋白T（hs-cTn T）检测业已问世。罗氏诊断的cTnT自1989年问世以来至2010年已经历四代改进。最新上市的Elecsys? hs-Troponin T检测，其最低检测浓度只有0.003ng/ml，远低于99百分位值0.014ng/ml（符合新《定义》要求），是目前灵敏度最佳的cTn检测。目前衡量cTn检测方法的标准主要有两种，一是根据新《定义》要求，考察检测方法在参考上限第99百分位值的CV，以≤ 10%为最高标准；二是根据不同检测方法在表面健康人群中检测出血液中的cTn比例，以检出率大于等于95%为最高水平（第4级最佳试剂标准）。复旦大学附属中山医院检验科主任潘柏申教授表示：“如果按照这两个检测评价标准来看，hs-cTnT是目前最好的cTn检测方法之一。”
hs-cTn还可实现对心脏轻度或轻微损伤的灵敏检测，在临床应用中具有极高的诊断和预后价值。连续2 个样本间的浓度变化或者围绕第99 百分位值的浓度升高或降低都可为临床诊断及预后判断等提供重要信息。而连续检测比单纯以参考人群确立的临界值更能有效评估cTn浓度水平，实现更快速、准确的分型[ 宋凌燕，吴炯，郭玮，潘柏申，《高敏感心肌肌钙蛋白检测方法的临床应用》，《检验医学》，2010年8月]。
诊断ACS的首选生物标志物
《共识》将心肌梗死的临床分型分为：1型：由冠状动脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致自发性心肌梗死。该类型患者的冠脉内膜不稳定，血栓形成是心梗发生的主要原因，需要进行溶栓和抗血小板等积极治疗；2型：继发于心肌氧供需失衡（如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼吸衰竭、高血压或低血压）导致缺血的心肌梗死。该类型心肌梗死没有血栓形成，因此扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施； 3型：疑似为心肌缺血的突发心源性死亡，或怀疑为新发生的心电图（ECG）缺血变化或新的左束支传导阻滞（LBBB）的心源性死亡。由于死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心肌标志测定； 4型：与PCI相关的心肌梗死，其中将4型心肌梗死分为4a型和4b型。4a型心梗定义为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）过程所致的心肌梗死，包括球囊扩张和支架植入过程，标准是：术后患者血清肌钙蛋白水平升高超过99%参考值上限的5倍，并且有其中之一：心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据。4b型心梗定义为支架血栓形成的心肌梗死，标准是：冠脉造影或尸检所见有缺血相关血管的血栓形成，血清心肌标志物升高至少超过99%参考值上限；5型：与心脏搭桥手术（CABG）有关，患者的肌钙蛋白要超过99%参考值上限10倍，并伴有以下之一：ECG新出现的病理性Q波或LBBB、造影证实新的桥（静脉桥或动脉桥）内堵塞、新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常（见下图）。
根据新《定义》，当cTn浓度高于健康人群参考范围上限的第99百分位值[此时的不精密度（以CV表示）应≤10%]，且临床上具有心肌缺血表现，或者有ECG的特征性改变时，即可诊断为心肌梗死，这意味着cTn已成为诊断ACS的首选生物标志物。
更快速的AMI早期诊断
根据《定义》，对临床表现出急性胸痛的患者，医生需立即使用hs-cTn进行检测。患者就诊时首次hs-cTn检测值低于或等于参考范围上限，3小时后的hs-cTn检测值高于参考范围上限，且升高的幅度大于参考范围上限的50%，可考虑为心肌坏死；若患者的初始hs-cTn检测值高于参考范围上限，也需在3小时后重复检测hs-cTn。如果第二次检测值高于参考范围上限，且升高的幅度大于初始值的20%，也可考虑为心肌坏死。在此基础上，还可以选择性的在6小时后进行第三次hs-cTn检测。同样，当6小时后的hs-cTn检测值高于参考范围上限，且升高的幅度大于参考范围上限的50%或大于初始值的20%，可确诊为心肌坏死。心肌肌钙蛋白升高或动态降低导致的心肌坏死结合临床上心肌缺血的表现，即可诊断为心肌梗死（见下图）。
潘柏申教授表示：“以前，临床通常需要等待约6小时，以观察cTn有意义的增高。如今采用hs-cTn检测， 3小时后的检测值与6小时后检测值一致，因此，就能帮助临床在3小时内就可以快速、准确诊断AMI。”
更敏感的AMI鉴别诊断
《共识》指出，作为反映心肌坏死的特异的、灵敏的生物标志物，除急性冠脉综合症（ACS）和心肌梗死（MI）外，感染、炎症等可导致心肌细胞坏死的多种因素均可导致肌钙蛋白升高。
对于缺血性肌钙蛋白的升高，《共识》推荐分为急性冠脉综合症相关和非急性冠脉综合症相关两类情况进行考虑（见下图）。急性冠脉综合征主要包括不稳定心绞痛（UA）、非ST段抬高心梗（NSTEMI）及急性ST段抬高心梗 （STEMI）患者。
对于非缺血性肌钙蛋白升高的原因，《共识》主要提及心力衰竭、肺栓塞、慢性肾功能不全、脓毒症及部分化学毒性相关心脏损伤。因此，应用肌钙蛋白诊断急性冠脉综合症ACS和心肌梗死MI时，需要结合临床表现（症状病史或心电图变化或影像学变化）鉴别诊断，以正确解释肌钙蛋白升高的原因。”
复旦大学附属中山医院心内科葛均波院士表示：“缺少动态变化的hs-cTn值很可能反映慢性结构性心脏疾病。连续检测 hs-cTn （间隔 3－6 小时）可有助于了解cTn释放的动态变化过程，从而帮助鉴定患者究竟是急性心肌损伤（缺血所致），还是慢性损伤（心脏结构性病变和其他病变所致）。”
实现早期ACS危险分层
《共识》指出，根据肌钙蛋白检测结果以及病史、心电图等对ACS患者进行早期危险分层，可以指导临床治疗，改善患者预后。对于肌钙蛋白升高的高风险患者，可采取早期介入治疗（如抗血小板、CAS血管造影和重建）；对于风险较低的患者则可采取早期介入治疗或保守治疗（见下图）。
改善预后评估
“ hs-cTnT检测不仅实现了对AMI的早期诊断和鉴别诊断，而且作为导致心血管损伤事件的多种危险因子中的‘终点’标志物，对于急性冠脉综合征、心力衰竭及稳定型冠心病患者的心血管事件具有预测价值。对这部分患者而言，通过及早诊断并实施治疗和干预，能大大降低再次发生心血管疾病的风险，节省总体医疗花费，有效提高生存率。”中南大学湘雅二医院心血管内科赵水平教授指出，“而且，hs-cTnT检测对一般人群的心血管事件风险也具有重要的预测价值。”
葛均波院士表示：“连续监测hs-cTn值动态变化，变化的绝对标准比相对标准可能提供更好的结果。hs-cTn绝对值对于判断心肌梗死面积以及预后有重要价值。”
《共识》引用了deFilippi等人的一个纳入4211例社区老年居民（65岁以上，无心衰史）、随访中位时间11.8年的全国纵向队列研究。结果显示，2,794 例（66.2%）参与者可检测到cTnT；hs-cTnT基线水平及其后的变化情况与心衰、心血管死亡发生率明显相关。研究表明，hs-cTnT水平大于0.003ng/ml者，每100人心衰、心血管死亡的明显高于hs-cTnT水平低于0.003ng/ml者。对hs-cTnT基线水平高于0.003ng/ml者的动态检测发现，hs-cTnT水平升高大于50%组其心衰、心血管死亡的风险显著增高。
de Lemons等在一个纳入3,546例普通参与者（多民族，30至65岁）、平均6.4年的队列研究中发现，hs-cTnT （≥0.003ng/ml) 的可检测率约为25.0%，其中男性（37.1%）明显高于女性中的比例（12.9%）， 40岁以下（14.0%）明显低于大于60岁的人群（57.6%）。以磁共振成像评估心脏结构和功能，左室肥厚发生率在hs-cTnT水平最低组（＜0.003ng/ml）仅7.5%，而在hs-cTnT水平最高组（≥0.014ng/ml）达48.1%，左室收缩功能失不全、慢性肾病的发病率随hs-cTnT水平的增加而升高。随访期间的全因死亡率也随hs-cTnT水平而增高。调整传统心血管危险因素、C反应蛋白水平、慢性肾病、NT-proBNP水平等因素后，hs-cTnT水平是全因死亡的独立危险因素。
Saunders等在ARIC研究（纳入9698例基线时无CHD、中风，年龄在54至74岁的普通参与者）中发现，可检测到hs-cTnT （≥0.0030.003ng/ml） 者占66.5%，hs-cTnT水平大于0.014ng/ml者占7.4%。采用Cox 风险比例模型调整传统心血管危险因素、肾功能、高敏C反应蛋白水平、NT-proBNP水平后，CHD、死亡、心衰住院的发生率等随hs-cTnT水平的增加而增高。hs-cTnT水平最高组（≥0.014ng/ml）的CHD、致死性CHD、总死亡、心衰的风险均明显增高。即使是hs-cTnT中间组（0.003-0.014 ng/ml），全因死亡及心力衰竭的风险也相应增高。
http://heart.dxy.cn/article/56623?trace=related
本帖最后由 草船借箭 于 2014-6-24 16:39 编辑
http://store.yuaigongwu.com/forum.php?mod=viewthread&tid=11818&extra=page%3D1
心脏标志物的分类及临床应用咨询