乳腺癌患者出现骨质疏松如何治疗？
本帖最后由 西瓜籽 于 2023-3-7 10:08 编辑作者：seacat
乳腺癌女性患者骨质疏松的风险显著高于健康女性，通过补钙可以延缓患者的骨丢失，但依然有部分患者会出现骨质疏松，对于这部分患者骨折风险大大增加，仅仅依靠补钙不能扭转骨密度持续下降，需要进行药物治疗，那么应该用哪些药物呢？
乳腺癌女性患者骨丢失明显高于健康女性
人体骨骼中存在着成骨细胞和破骨细胞，这俩一个负责砌墙一个负责拆墙，拆建之间引起人体骨量的变化。在青少年时期和青春期，成骨细胞构建速度大于破骨细胞的吸收速度，骨密度增高；30岁-40岁之后骨量开始下降，绝经期女性骨量丢失速度明显加快。
自然绝经的女性，每年骨丢失比例1%，因为随着卵巢功能的衰退，雌激素淡出历史舞台。并且女性一生的骨量最高值低于男性，40岁以后，每10年骨量的丢失速度也是男性的2倍。
然而乳腺癌女性患者骨丢失速度明显高于自然状态下绝经女性。例如接受芳香化酶治疗（如：来曲唑、阿那曲唑、依西美坦）的绝经后女性，每年骨丢失比例达2.6%，而因为化疗而提早绝经的女性每年骨丢失比例更高达7.7%。可见乳腺癌女性患者的骨头更易变“脆”，补钙是乳腺癌女性患者的“基操”。
图一 左边粉红色为正常男性和绝经后女性每年骨丢失比例，右边绿色为接受不同治疗的乳腺癌女性患者每年骨丢失比例
骨质疏松是沉默杀手，需要定期监测
骨丢失过多就会出现骨质疏松，骨质疏松好像与死亡是互不挂钩。可是，在医生看来，骨质疏松对于乳腺癌患者来说，却是一种十分危险的疾病。
我们知道骨骼除了支持身体外还是肌肉附着发力点，乳腺癌患者出现骨质疏松后肌肉力量下降，动作不协调特别容易摔倒，一旦患者摔倒，自身的骨强度本来就低也就更容易骨折了，骨折部位以四肢、髋部、椎骨常见，这些地方一旦骨折多数需要卧床休养，身体健康的人伤筋动骨恢复尚且需要百天，骨质疏松症的乳腺癌患者骨折后恢复就更慢了，长期卧床将会导致肺炎、泌尿系感染、褥疮、下肢静脉血栓等并发症风险升高，遭罪啊！
而且更要命的是因骨质疏松症而骨折的患者约有一半会再次骨折，因此骨折会大大增加残疾和死亡的风险，例如发生髋骨骨折一年内，约50%的患者致残，各种并发症导致死亡的更是高达20% ，骨质疏松不得不防。
那怎么知道自己有没有骨质疏松呢？有特定症状吗？
可惜的是骨质疏松症起病时一般没有明显症状，等到腰疼腿酸、驼背、身高降低和骨折这些骨质疏松症的典型症状出现时骨量可能已经丢失30%了！
此外乳腺癌常用的芳香化酶抑制剂也会导致关节痛的症状，这就很容易混淆视听了，所以发现骨质疏松症不能靠自我感觉了。
要准确诊断骨质疏松，需要做「骨密度检查」。骨密度检测的是一个叫BMD（骨基质明胶）在骨内的含量，通过对腰椎的第一椎体到第四椎体的骨密度检测，算出一个平均值——T-score（T值），并以此判断是否存在骨量减少。
对于乳腺癌患者来说T值≤负2.0就属于高风险，达到骨质疏松临界值，而不是用普通骨质疏松病人T值小于负2.5的标准来进行衡量。
图二 我国《绝经后早期乳腺癌芳香化酶抑制剂治疗相关的骨安全管理专家共识》关于骨丢失及骨质疏松危险的分级
根据风险评级和临床危险因素就可以进行相应的预防和治疗，那么哪些患者需要药物治疗呢？参考《绝经后早期乳腺癌芳香化酶抑制剂治疗相关的骨安全管理中国专家共识》（2015），中风险加上两个危险因素以及高风险患者就需要进行药物治疗了。
图三 骨质疏松的分级预防与治疗
骨质疏松的治疗药物
乳腺癌患者骨质疏松最常用的治疗药物是双膦酸盐，近年针对RANKL的单克隆抗体地舒单抗在我国上市，治疗药物也有了更多选择。
★双膦酸盐双磷酸盐是目前临床上应用最为广泛的抗骨质疏松药物，主要是通过抑制破骨细胞功能从而抗骨质疏松。双膦酸盐类药物已经发展到第三代，包括有唑来膦酸 (静脉滴注)，利塞膦酸钠（口服），伊班膦酸钠（口服），阿仑膦酸钠（口服），其中静脉滴注的唑来膦酸，每年只需打1针，较为方便，应用较多。唑来膦酸最常见的副作用包括感冒样症状、发热、骨痛和肾毒性等。
★地舒单抗地舒单抗为一种完全人源化单克隆抗体（免疫球蛋白G2单抗），可特异性地与靶向核因子-κB受体活化因子配体（RANKL）相结合而降低破骨细胞的分化、活性和存活，抑制骨吸收。
地舒单抗为皮下注射，一年打两针，与双膦酸盐相比不会沉积于骨骼中，其增加骨密度的作用是可逆的，不像双膦酸盐那样停药还能维持疗效较长时间，但相对双膦酸盐也降低了非典型性股骨骨折发生率。地舒单抗没有胃肠不良反应，也不经肾脏代谢，使用过程无需监测肾功能变化，肾功能损害患者依然可以使用。地舒单抗常见的副作用为肌肉骨骼疼痛和肢体疼痛。
双膦酸盐和地舒单抗有两样特殊的不良反应需要特别注意
★颌骨坏死颌骨坏死常发生于接受高剂量双膦酸盐类药物或地舒单抗治疗者，发生率为1%～9%，较低但可预防，多发生于下颌骨（约2/3以上），约1/4发生于上颌骨，也可上下颌骨同时累及。
其危险因素可分为全身性的危险因素（大剂量长疗程使用双膦酸盐类药物、类固醇激素的使用、抗血管生成药物的使用、恶性肿瘤、全身放化疗、合并糖尿病、肥胖、嗜烟酗酒和营养状况差等）和局部危险因素（口腔炎症、感染、牙科手术史（拔牙等）、口腔卫生不良等）。
双膦酸盐类药物发生颌骨坏死的风险由高到低依次为唑来膦酸、帕米膦酸二钠、阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠和伊班膦酸钠。
用药前稳定口腔疾病，进行口腔检查和适当的预防性口腔治疗，保持良好的口腔卫生。若可能应避免进行侵入性口腔手术（拔牙和种植）。对进行广泛口腔手术者，考虑延迟给药，直到手术部位愈合，黏膜覆盖成熟。对下颌骨坏死建议采取局部抗生素冲洗和全身抗生素治疗等。
★低钙血症低钙血症为血清总钙<2.12mmol/L或钙离子水平＜1.33mmol/L。双膦酸盐或地舒单抗治疗的低钙血症的发生率为1%~39%。
双膦酸盐类药物可使血清中钙和磷减少，甲状旁腺激素（PTH）明显增加并呈剂量依赖性。其口服制剂低钙血症通常在开始治疗的2个星期后发生，注射制剂通常在几天内发生。建议治疗期间，尤其是初始治疗阶段，定期监测电解质水平，定期复查心电图。低钙血症者慎用。
低钙血症也是地舒单抗常见不良反应，且可能致较严重的低钙血症，建议应用前需纠正已存在的低钙血症，治疗期间密切监测血钙水平，尤其是初始治疗数周内，同时给予补充钙剂维生素D。低钙血症者禁用地舒单抗。
除了用药，也要防摔倒
骨质疏松患者的肌肉力量下降，身体协调性较差，容易摔倒，因此家中湿滑的浴室、洗手间、厨房等地方要进行防滑处理，如铺上防滑垫，家中铺装的地板材料也不要过于光滑。在常要上下活动的地方如浴室、洗手间，卧室等地方加装扶手，方便患者起身坐下。对于家居中有尖锐突出的地方要包覆软质材料防撞，减少患者摔倒时的二次伤害。
参考文献1、《绝经后早期乳腺癌芳香化酶抑制剂治疗相关的骨安全管理中国专家共识》（2015）2、骨改良药物安全性管理专家共识.中华肿瘤杂志,2021, 43(6):622-628.3、地舒单抗在骨质疏松症临床合理用药的中国专家建议.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2020,13(6):499-
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