暗香如故 发表于 2023-1-23 16:03:42

我家的抗癌杂感A:免疫治疗中的经验教训

    这篇先暂停叙述后面的脑膜治疗过程,谈一下对我们免疫治疗的反思。
目前从临床实验药厂的数据来看,约有20%的人使用PD1效果较好,但这往往是经过条件挑选后的患者的理想数据,现实观察,免疫治疗的幸运儿人数远远低于这个比例。很多人打了PD1毫无反应或者很快耐药。周边也有不少病人和我家一样,用尽办法冒险上了副作用极大的双免疫治疗,但效果却既然不佳。
先谈一下我个人对我们的免疫治疗为何能取得比较好的效果:
一.        我们虽然有EGFR突变,但是和大多数EGFR患者不同,我们的TMB相对较高,这也是非突变患者免疫治疗效果较好的一个预测指标。很多长期吸烟的患者,类似我文中提到的中科大小伙儿的父亲,TMB也往往较高,现实中免疫治疗的结果也是相对比较好。
二.        我家免疫治疗的时机相对较好。当时全身的肿瘤负荷没有太高,而体质和免疫系统又没有经历过前期太多放化疗的伤害,这两点都很关键。假设我家治疗最初就上免疫治疗,那时全身多处转移,整体的肿瘤负担巨大,敌人的部队特别多,特别强大,那么我方免疫军队再怎么奋勇杀敌,也有可能败下阵来。而我们最初2个多月的奥西替尼靶向药锐利期,和后来的那一期化疗,从症状和肿标上看,都为我们前期剿灭了不小的一部分敌人,降低了整体肿瘤负荷。而与此同时,前期的治疗手段总体累加起来对自身免疫系统的破坏仍然不算大,所以自身的免疫部队仍然保持着较好的战斗力。所以免疫要趁早的原则我一直赞同,如果等到最后身体千疮百孔了再去指望已经兵疲马弱的部队杀敌,效果往往勉强。
三.        免疫治疗前的那一期化疗很好的释放了抗原,起到了免疫激发剂的效果。根据经典的免疫治疗7步骤,肿瘤细胞抗原释放是第一步,化疗不针对特定癌细胞,广谱杀伤癌细胞,往往能起到释放抗原的效果。我们在免疫前打了一期化疗,后面免疫又配合化疗打了2期,应该还是起到了辅助效果。化疗有助于将对免疫治疗不敏感的冷肿瘤,转化为所谓的“热肿瘤“。但是化疗的使用剂量和方式,往往考验着医生的水平和对患者病情的个性化把握水平。
四.        抗血管生成药物的使用对于EGFR患者免疫治疗有着很重要的作用。记得当时主治曾提过EGFR患者的癌细胞往往外面有一层包膜,免疫T细胞很难识别,也很难攻入。但是抗血管生成药物有助于改善这一状况。主治总结了IMPOWER 150实验中,两组患者的效果差异,认为抗血管生成药物的使用与否是关键。所以我们前期的免疫治疗一直配合了贝伐。而主治的这一思路后期也为我所高度认同,在后面我们用鞘注药物的方式对脑膜里的EGFR癌细胞进行打击的时候,也经常使用贝伐,而事实证明效果也确实不错。
五.        营养支持和益生菌的辅助。营养支持的重要性就不用多说了,我们的体重从第一次出院后努力增重,后面自始自终维系的比较好。而在免疫治疗期间,我们吃过日本产的据说含有LPS的益生菌,再辅助一些病友推荐的其他种类的益生菌,治疗期间轮换着吃。现在益生菌和肠道免疫的概念大火,是否有帮助,我宁可信其有吧。

   然后就是这次治疗中的教训反思。最大的遗憾就是对于脑转移,尤其是治疗前核磁报告的中脑导水管阴影的不够重视。昨天有人质疑的为何在之前化疗期间停掉可以入脑的奥西替尼,这点是当时反复跟W教授的助手确认了的,给我们定的轮换方案就是打化疗的时候停掉靶向药,至于W教授为何如此安排,我们也并不清楚。而那时候对于脑转移的知识甚少,后来看核磁报告上说和占位效应相鉴别,便没有重视,那时候主治不在院区,就给值班医生看了一下报告他说没问题,就这么忽视了,后面这个中脑导水管阴影扩大,应该是成为了脑膜肿瘤播散的来源。
细节决定成败,这话真的时真理。后来也曾反复设想,如果没有脑转移,我们那时可以实现临床治愈吗?但已经没有机会再翻盘了。
肿瘤治疗的过程很难完美,回到那个时刻,即使当时注意到了这个阴影,也很难采取什么有效的办法。现在回想可能的方案有两个:1是借鉴小细胞肺癌脑预放的方法,作半剂量(2GY*10)的全脑放疗,打开血脑屏障后再作免疫治疗,实际上这个方案我也跟主治提过,被主治以我家不是小细胞肺癌而否决了。2是在免疫治疗时同时吃可以入脑的靶向药,譬如特罗凯或者达克替尼。因为靶向药和免疫治疗一起用容易诱发间质性肺炎的共识,估计当时主治也不会同意。而现实中在EGFR系列靶向药中,只有3代药物是明显会和免疫冲突的,1代的特罗凯联合O药日本有个小型临床,二代达克替尼现实中也有医生尝试在联合免疫。均没有听说有大比例间质性肺炎的。
    当然,这两种可能性都只是猜想,不谈当时实现的可能性,也并无实例证明成功的概率。现在写出来,只希望留给后面的病友们借鉴,参考,尤其是对于脑转移的高度重视,让治疗的过程少一些遗憾和悔恨。

Yuanhua1 发表于 2023-1-23 17:08:55

我觉得妳的总结真是太好了,的确,免疫要有效,PDL1 或TMB一定要高,通常exon21的患者会比exon19 有效,曾有短暂抽烟史的人更加分,有一堆乱七八糟的突变基因,治疗效果也会不错;另外,免疫单药最好要联合贝伐,有些状况需联Ctla4;益生菌+免疫治疗的临床实验去年也展开了,可见肠道功能的强弱,和免疫效果的好坏息息相关,现在更延伸至整个癌症治疗期,都应注重益生菌的适当补充(注意,一定要适当,补充过多,反而会造成肠胃道菌丛不平衡)。

现在唯一无解的是,免疫药物起效慢,至少要1个月,且不易入脑,对有脑转的人无异是极大风险,我见过数个患者,都是在8个月到1年后,发生多发脑转或脑膜转移,这时即便是颅外的肿瘤控制得再好也没什么用,加上体能大幅下滑,使后继治疗十分困难。

暗香如故 发表于 2023-1-23 18:18:27

Yuanhua1 发表于 2023-01-23 17:08
我觉得妳的总结真是太好了,的确,免疫要有效,PDL1 或TMB一定要高,通常exon21的患者会比exon19 有效,曾有短暂抽烟史的人更加分,有一堆乱七八糟的突变基因,治疗效果也会不错;另外,免疫单药最好要联合贝伐,有些状况需联Ctla4;益生菌+免疫治疗的临床实验去年也展开了,可见肠道功能的强弱,和免疫效果的好坏息息相关,现在更延伸至整个癌症治疗期,都应注重益生菌的适当补充(注意,一定要适当,补充过多,反而会造成肠胃道菌丛不平衡)。

现在唯一无解的是,免疫药物起效慢,至少要1个月,且不易入脑,对有脑转的人无异是极大风险,我见过数个患者,都是在8个月到1年后,发生多发脑转或脑膜转移,这时即便是颅外的肿瘤控制得再好也没什么用,加上体能大幅下滑,使后继治疗十分困难。

很多都是免疫后1.2个月就发现脑转了,俗称免疫看不住脑,或者说大脑和颅外免疫环境不同

aiyindaisy 发表于 2023-2-3 17:28:53

我们也是免疫一年多,脑部进展放弃了。

每一个明天 发表于 2023-2-12 01:13:09

Yuanhua1 发表于 2023-01-23 17:08
我觉得妳的总结真是太好了,的确,免疫要有效,PDL1 或TMB一定要高,通常exon21的患者会比exon19 有效,曾有短暂抽烟史的人更加分,有一堆乱七八糟的突变基因,治疗效果也会不错;另外,免疫单药最好要联合贝伐,有些状况需联Ctla4;益生菌+免疫治疗的临床实验去年也展开了,可见肠道功能的强弱,和免疫效果的好坏息息相关,现在更延伸至整个癌症治疗期,都应注重益生菌的适当补充(注意,一定要适当,补充过多,反而会造成肠胃道菌丛不平衡)。

现在唯一无解的是,免疫药物起效慢,至少要1个月,且不易入脑,对有脑转的人无异是极大风险,我见过数个患者,都是在8个月到1年后,发生多发脑转或脑膜转移,这时即便是颅外的肿瘤控制得再好也没什么用,加上体能大幅下滑,使后继治疗十分困难。

难怪我搜到egfr联合免疫pdl1高的效果好,21比19效果好,抽烟的比不抽烟的效果好,原来主要是看tmb,原来如此

aiyindaisy 发表于 2023-5-30 21:51:02

Yuanhua1 发表于 2023-01-23 17:08
我觉得妳的总结真是太好了,的确,免疫要有效,PDL1 或TMB一定要高,通常exon21的患者会比exon19 有效,曾有短暂抽烟史的人更加分,有一堆乱七八糟的突变基因,治疗效果也会不错;另外,免疫单药最好要联合贝伐,有些状况需联Ctla4;益生菌+免疫治疗的临床实验去年也展开了,可见肠道功能的强弱,和免疫效果的好坏息息相关,现在更延伸至整个癌症治疗期,都应注重益生菌的适当补充(注意,一定要适当,补充过多,反而会造成肠胃道菌丛不平衡)。

现在唯一无解的是,免疫药物起效慢,至少要1个月,且不易入脑,对有脑转的人无异是极大风险,我见过数个患者,都是在8个月到1年后,发生多发脑转或脑膜转移,这时即便是颅外的肿瘤控制得再好也没什么用,加上体能大幅下滑,使后继治疗十分困难。

你说的太对了,我们就是免疫有效,脑部又多发转移了。

yanyan366 发表于 2023-8-13 06:29:33

那有没有预防方法呢?免疫脑转问题https://majia.yuaigongwu.com/public/emotion/face_006.png
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