一线奥希替尼18个月，二线Ami加拉泽替尼9个月，进展，请教下一步怎么走？
本帖最后由 LightYear 于 2024-1-30 19:21 编辑2024年1月30日更新：
一线奥希替尼耐药后，23年4月加入了Amivantamab联合拉泽替尼的临床组，方案有效，维持到现在。上个月提示结节稍增大，今天ct发现主病灶增长超过了30%，宣布出组。突然措手不及，请各位老师推荐下一步走哪条路？
化疗？化疗加贝伐？挑战达克替尼？（奥希耐药后基因检测发现EGFR18号外显子p.L718V错义突变，可能对达克替尼敏感）
又是一个辛苦的新年了。
最近两次ct结果附图如下：（全文最后）
2023.02.22更新：
肺腺癌IV期，L858R突变，一线奥希替尼17个月耐药。上周对长大的淋巴结做了穿刺组织基因检测，检测结果显示：EGFR21号外显子突变（原突变）、EGFR18号外显子p.L718V错义突变、CDK4拷贝数扩增、KRAS拷贝数扩增、MYC拷贝数扩增、VEGFA拷贝数扩增。具体详见文末的基因检测报告图片，请各位老师帮忙指导一下下一步的治疗方案呢？谢谢！
2023.02.08更新：
我家情况详见后文描述，目前已一线奥希替尼18个月，22年12月开始体感变差（全身游走性疼痛开始出现），于是12月拍片，显示较两个月前部分结节开始增大，估计已经开始缓慢耐药。医生的意见是保持治疗方案，年后复查。
前几日复查CT，双肺内多点进展，主病灶增大、新增结节，旧结节增大，颈部淋巴结增大。具体报告请见文末的图。
因为考虑到穿刺可能穿不到，我家主病灶3.4x2.7，但这一块是有钙化灶，且在奥希10个月时做过氩氦刀冷消融（现在看来肿瘤细胞依然开始在这里生长），而小结节也不一定穿得到，所以医生建议血液基因检测。
几个问题咨询各位老师：
1. 到底穿刺还是血液基因检测？ 我看报告说有较大结节1.4x2.3cm，这个大小也穿刺不到吗？咨询了广州复大，她们说这个不小了，可以取得到。
2. 如果血液基因检测，停药多长时间？医生建议5天，但燃石的工作人员说我们家的情况，没有远端转移，血液CEA较低的话，即便停药7天估计血液也会阴性；很纠结该怎么办。
3. 后续治疗方案方面，关于是否加量奥希：目前不同医生观点不同，几个专家说没有脑膜转，加量吃没用，反而增大副作用，临床医生则建议加量吃，部分人还可以再稳定一段时间。不知是否该加量吃？
4. 如果加量吃奥希仍然不稳定，考虑入组4代药的临床试验，不知各位老师有无其他后续治疗方案的建议？
提前感谢各位的时间和建议！
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2022.02.16复查更新：
今天的复查结果如下，请各位老师帮忙看下，“节节密度稍增高”、“淋巴结部分增大”，这几项是否是耐药的前兆？目前一线奥希替尼，第5个月。
胸部增强CT：
检查所见： 右肺上叶尖段见分叶状软组织肿块，较大截面积大小约2.7×2.4cm，内可见斑片状钙化灶，边缘见毛刺，邻近右肺上叶尖段支气管截断，增强实性部分不均匀强化。双肺弥漫多发结节影，部分融合，较大者位于叶间胸膜处，较大截面积大小约1.6×2.6cm；左肺上叶下舌段及双肺下叶见少许条索影。纵隔居中，纵隔及双肺门淋巴结显示，部分稍大，较大者位于右主支气管前方，短径约1.2cm。心脏大小未见异常，心包未见积液。双侧未见胸腔积液。右侧叶间裂胸膜不均匀增厚。双侧部分肋骨密度欠均匀。
诊断结果意见：1、右肺上叶团块影及双肺多发结节，与2021-12-13日CT片对比，右侧叶间裂区结节影较前缩小，肺内部分小结节影密度较前稍增高，请定期复查。 2、纵隔及右肺门多发淋巴结，部分增大，气管前、腔静脉后一淋巴结较前稍缩小。 3、左肺上叶下舌段及双肺下叶少许纤维条索灶。 4、双侧部分肋骨密度欠均匀，大致同前，请随访。
腹部增强CT：
检查所见： 肝脏大小、形态未见异常，肝脏内散在多发低/稍低密度影，较大者长径约2.7cm，增强未见确切强化征象。肝内外胆管未见扩张。胆囊不大，腔内未见异常密度影。左侧肾上腺外侧肢见直径约0.9cm的稍低密度结节，增强扫描明显强化。胰尾部见直径约0.5cm的类圆形极低密度结节，未见强化。脾脏、双肾大小形态及密度未见异常，增强扫描未见异常。胃肠道未见异常扩张及气液平面。膀胱充盈，壁不厚，腔内未见异常密度影。左侧精囊腺稍增粗，前列腺稍增大。腹腔及腹膜后间隙未见明显增大淋巴结。腹膜腔未见积液。骶椎部分附件密度增高。左侧髂骨内斑片状高密度影。
诊断结果意见：1、肝脏散在低/稍低密度影，增强未见确切强化征象，考虑囊肿可能，因部分病灶较小，合并其它待排，与2021-10-19日CT片对比未见明显变化。 2、左侧肾上腺外侧肢稍低密度结节，大致同前，请随访。 3、胰尾部局限性脂肪浸润可能。 5、左侧精囊腺稍增粗，前列腺稍增大。 6、骶椎部分附件密度增高，左侧髂骨内斑片状高密度影，大致同前，请随访。
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患者情况如下：
男性，56岁，有吸烟史
2021年8月底确诊。
1、确诊时的ct报告：
胸部
检查所见： 胸廓对称，双肺纹理增多，右肺上叶尖段见分叶状软组织肿块，较大截面积大小约4.9x3.9cm，内可见斑片状钙化灶，增强扫描轻度强化，边缘见长毛刺，邻近右肺上叶尖段支气管闭塞，双肺弥漫多发软组织结节、团块影，部分融合，较大者位于叶间胸膜处，较大截面积大小约5.8x2.6cm，增强扫描轻度强化；左肺上叶下舌段及左肺下叶散在条索影。纵隔居中，右肺门及纵隔多发肿大淋巴结。心脏大小未见异常，心包少量积液。双侧未见胸腔积液。右侧胸膜不均匀增厚。双侧部分肋骨密度欠均匀。
诊断结果意见：1、双肺纹理增多，右肺上叶尖段分叶状软组织肿块，邻近右肺上叶尖段支气管闭塞，考虑周围型肺Ca伴双肺、右侧胸膜广泛转移可能性大，右肺门、纵隔淋巴结转移可能，请结合临床及旧片。 2、左肺上叶下舌段及左肺下叶散在慢性炎症。 3、心脏大小未见异常，心包少量积液。 4、双侧部分肋骨密度欠均匀，请随访。
全腹部
检查所见： 肝脏大小、形态未见异常，肝实质密度减低，肝脏散在多发大小不等的类圆形低密度影，边界清楚，较大者直径约3.0cm，增强扫描未见明显强化。肝内外胆管未见扩张。胆囊不大，腔内未见异常密度影。左侧肾上腺外侧肢见直径约1.0cm的稍低密度结节，增强扫描明显强化，胰尾部见直径约0.6cm的类圆形极低密度结节，未见强化，脾脏、双肾大小形态及密度未见异常，增强扫描未见异常。胃肠道未见异常扩张及气液平面。膀胱充盈欠佳。左侧精囊腺稍增粗，前列腺未见确切异常。腹腔及腹膜后间隙未见明显增大淋巴结。腹膜腔未见积液。
诊断结果意见：1、脂肪肝；肝脏散在囊肿可能，部分小病变不除外其它，请随访。 2、左侧肾上腺外侧肢稍低密度结节，转移瘤？ 3、胰尾部类圆形极低密度结节，脂肪浸润可能。 4、膀胱充盈欠佳；左侧精囊腺稍增粗，请结合专科检查。
其他部位，详见附图。
2、确诊结论
右肺腺癌伴右肺门、纵膈淋巴结转移，右侧胸膜及双肺内转移 IV期。
3、确诊后治疗方案
确诊后安排了穿刺基因检测，由于等代基因检测结果的时间较长，我们先进行了一轮化疗：培美曲塞+铂类+贝伐单抗。
2021年9月7日，基因检测结果：EGFR 21外显子L858R突变，丰度37%。
由于化疗造成的白细胞降低和转氨酶升高，服用保肝药至2021年9月20日开始，正式服用“奥希替尼”
开始服药时做了普通ct检查，留底。主病灶由4.9x3.9cm减小为3.7x3.2，即表明化疗的一个疗程有效。
服药前的ct报告见附图。
4、治疗过程：奥希替尼单药
4.1 服药1个月后，即2021年10月20日左右，复查。
ct报告如下，也可见附图
胸部
检查所见： 双肺纹理增多，右肺上叶尖段见分叶状软组织肿块，较大截面积大小约3.1×2.4cm，内可见斑片状钙化灶，增强扫描轻度强化，边缘见毛刺，邻近右肺上叶尖段支气管截断。双肺弥漫多发软组织结节影，部分融合，较大者位于叶间胸膜处，较大截面积大小约1.8×2.6cm，增强扫描轻度强化；左肺上叶下舌段及双肺下叶散在条索影。纵隔居中，纵隔及双肺门淋巴结显示，部分稍大，较大者位于右气管旁上，短径约1.3cm。心脏大小未见异常，心包未见积液。双侧未见胸腔积液。右侧叶间裂胸膜不均匀增厚。双侧部分肋骨密度欠均匀。
诊断结果意见：与2021-08-16CT旧片对比： 1.右肺上叶团块影变小，双肺及右胸膜转移瘤多数变小、数目减少，纵隔及右肺门淋巴结变小；以上请结合临床。 2.原心包积液吸收。 3.右肺下叶后基底段新增少许慢性炎症。 4.双侧部分肋骨密度欠均匀，大致同前，请随访。
诊断时间：2021-10-19 10:39:32
腹部
检查所见： 肝脏大小、形态未见异常，肝脏内散在多发稍低密度影，较大者位于肝左内叶肝裂旁，大小约1.3×1.3厘米，增强后轻度强化。肝脏另散在多发大小不等的类圆形低密度影，边界清楚，较大者直径约3.0cm，增强扫描未见明显强化。肝内外胆管未见扩张。胆囊不大，腔内未见异常密度影。左侧肾上腺外侧肢见直径约0.9cm的稍低密度结节，增强扫描明显强化，胰尾部见直径约0.5cm的类圆形极低密度结节，未见强化，脾脏、双肾大小形态及密度未见异常，增强扫描未见异常。胃肠道未见异常扩张及气液平面。膀胱充盈差。左侧精囊腺稍增粗，前列腺稍增大。腹腔及腹膜后间隙未见明显增大淋巴结。腹膜腔未见积液。骶椎部分附件密度增高。
诊断结果意见：1、肝脏内散在多发稍低密度结节，似轻度强化，转移瘤？与2021-08-16CT旧片对比，未见明显变化。 2、肝脏另散在囊肿。 3、左侧肾上腺外侧肢稍低密度结节，大致同前，请随访。 4、胰尾部局限性脂肪浸润可能。 5、膀胱充盈差；左侧精囊腺稍增粗，前列腺稍增大。 6、骶椎部分附件密度增高，大致同前，请随访。
诊断结论：
药物有效，病灶缩小。
副作用： 轻微手指发麻。
4.2 服药3个月后复查，即2021年12月13日。
只打了胸部平扫，报告如下，也可见附图。
检查所见： 双肺纹理增多，右肺上叶尖段见分叶状软组织肿块，较大截面积大小约3.1×2.4cm，内可见斑片状钙化灶，边缘见毛刺，邻近右肺上叶尖段支气管截断。双肺弥漫多发软组织结节影，部分融合，较大者位于叶间胸膜处，较大截面积大小约1.6×2.6cm；左肺上叶下舌段及双肺下叶见少许条索影。纵隔居中，纵隔及双肺门淋巴结显示，部分稍大，较大者位于右气管旁上，短径约1.1cm。心脏大小未见异常，心包未见积液。双侧未见胸腔积液。右侧叶间裂胸膜不均匀增厚。双侧部分肋骨密度欠均匀。 扫及肝脏内散在多发稍低密度影，较大者位于肝左外叶上段，大小约2.3×2.8厘米。
诊断结果意见：与2021-10-19CT旧片对比： 1.右肺上叶团块影未见变化，右侧叶间胸膜处部分结节影较前稍缩小，纵隔及右肺门淋巴结未见明显变化，请随访复查。 2.双肺下叶后基底段条索变细、变淡。 3.双侧部分肋骨密度欠均匀，大致同前，请随访。 4.扫及肝脏内散在多发稍低密度影，上述请结合腹部检查。
诊断时间：2021-12-13 09:36:29
5、问题咨询求助
（1）究竟是否有腹部转移（肝、肾上腺）？
8月16日确诊时，报告上为明确是否有肝部或肾上腺转移瘤；
10月19日（服药1个月），复查仍然未明确，肝部和肾上腺基本同前。
12月13日（服药3个月），胸部平扫扫及肝部稍低密度影，报告来看似乎比之前大，但请医生在电脑上看了片子，应该没什么变化，可能和CT报告表述位置不清有关。
遂决定年后（2月20日左右，即服药5个月时）再做全腹部和胸部增强ct的复查。
（2）治疗方案是否可以优化？
关于一线使用何种药物等，当时查阅了大量资料和数据，挂号咨询了四川省医院（MDT）、华西、肿瘤医院等地的十余个医生，最终决定一线采用奥希替尼。
当时有医生推荐“奥希替尼+贝伐单抗”，记得当时查资料，无证据表明“奥希+贝伐”有较好的效果，故服用单药至今。
从复查结果来看，肿瘤的控制相对较好，病人主病灶的团影大小虽然缩小速度减缓，但主病灶部位实际上是钙化灶和肿瘤原发灶的混合（肿瘤原发于肺部的一个钙化灶）。主治医生说从片子来看，肿瘤细胞凋亡，团影内部基本空了，很可能这一团只是一个伤疤了（不知此结论是否科学）。
另外，一些观点认为可以在PFS期间，通过一些其他辅助手段（如：局部处理（消融等）），一举消灭主病灶，从而大大延长OS等。
请问各位老师，目前我们的情况是否需要联合其他手段？例如加贝伐、或者有推荐长春瑞滨之类的，或消融等局部处理。
我们主治医生团队的观点是用单药，贝伐等手段等到后期再使用，可能收益会更大。
（3）手足综合征副作用如何缓解？目前2级了
从服药开始，出现轻微手指尖发麻的症状，一开始很轻微，未在意。
12月左右（服药2~3个月之间），手部症状逐渐明显，发麻，刺激性疼痛，感觉皮肤变薄，分泌液体手指粘粘（本来是汗手汗脚体质）等，尤其是冷水刺激后。
于是开始戴手套保暖。
1月份开始，手部症状更加明显和严重，开始服用维生素B族，涂抹尿素软膏、绷带膏、凡士林等。1月3号左右，脚步开始有症状，一开始几天是走路后脚底感觉滋得疼，后来逐渐严重，最近两天（2022年1月16日），脚底和脚底侧面火辣辣的疼痛，像涂抹了辣椒油，伴随小腿酸软。但维生素B，以及外敷药膏一直在用，未见缓解。
请问各位老师，这种情况如何是好？担心越发加重。
6. 补充：
从确诊至今，我们的饮食较为规律，并且较为注重：糙米、菱麦、荞麦、山药、胡萝卜、南瓜等摄入。
此外，每天按时服用了：善存、鱼油、灵芝、AHCC、维生素D3油、亚麻籽油、姜黄素等保健品。隔两天会用破壁机打五谷浆、十谷浆等服用。
考虑到奥希替尼不能与西柚、葡萄、十字花科蔬菜等同服，平时也注意了这些。
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2023年1月～2月，最新颈部淋巴结检查报告。
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2023年2月淋巴组织穿刺基因检测结果
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你想问什么？ 地狱老师 发表于 2022-01-16 15:20
你想问什么？
谢谢老师回复，请见第五部分：问题咨询求助。 自己顶，请各位老师指导。 1、腹部的这些转移个人理解，大概率就是癌细胞转移。如果通过影像对比是稳定的话，先吃药再看看。2、治疗方案没有太多的优化，定时吃靶向药就可以，主要是你们家吃奥希替尼这个药物，个人理解三代药物有效率偏低，全身那么多的转移，并且吃完奥希替尼腹部相关的疑似肿瘤没有缩小，肿瘤负荷比较高，个人更推荐第2代药物，阿法替尼或者达克替尼。3、关于奥西替尼靶向药的副作用，如果你还想坚持三代药物的话，换国产的伏美替尼就可以。如果换其它一二代药物，应该这些症状都会消失。 地狱老师 发表于 2022-01-17 00:32
1、腹部的这些转移个人理解，大概率就是癌细胞转移。如果通过影像对比是稳定的话，先吃药再看看。2、治疗方案没有太多的优化，定时吃靶向药就可以，主要是你们家吃奥希替尼这个药物，个人理解三代药物有效率偏低，全身那么多的转移，并且吃完奥希替尼腹部相关的疑似肿瘤没有缩小，肿瘤负荷比较高，个人更推荐第2代药物，阿法替尼或者达克替尼。3、关于奥西替尼靶向药的副作用，如果你还想坚持三代药物的话，换国产的伏美替尼就可以。如果换其它一二代药物，应该这些症状都会消失。
非常感谢地狱老师回复！！！我们之前考虑过达克替尼，家里也还有达克，但没吃过。如果我们现阶段（用药4个月），三代换二代，或者奥希换伏美，会不会对PFS有影响？毕竟奥希针对21突变PFS在14个月左右，担心换药后就说不清楚了，且到时候耐药机制更复杂。https://majia.yuaigongwu.com/public/emotion/face_004.png LightYear 发表于 2022-01-17 21:17
非常感谢地狱老师回复！！！我们之前考虑过达克替尼，家里也还有达克，但没吃过。如果我们现阶段（用药4个月），三代换二代，或者奥希换伏美，会不会对PFS有影响？毕竟奥希针对21突变PFS在14个月左右，担心换药后就说不清楚了，且到时候耐药机制更复杂。
是啊，选择都是命，自己考虑一下。 楼主很用心了已经，对病人多做鼓励和心理暗示，副作用总会有的，饮食方面蛋白质多些，人体需要营养。奥西替尼看样子十个月左右会耐药，我们就是，虽然穿插化疗，但还是变大了，而且cea不敏感，有点疑惑，今天再去拍片，看看是否进展。另，葡萄和西兰花之类的不能吃吗？我只知道西柚石榴和杨桃会影响靶向药 woo1917 发表于 2022-01-18 09:16
楼主很用心了已经，对病人多做鼓励和心理暗示，副作用总会有的，饮食方面蛋白质多些，人体需要营养。奥西替尼看样子十个月左右会耐药，我们就是，虽然穿插化疗，但还是变大了，而且cea不敏感，有点疑惑，今天再去拍片，看看是否进展。另，葡萄和西兰花之类的不能吃吗？我只知道西柚石榴和杨桃会影响靶向药
好的，谢谢。 关于食物禁忌，一般是说不吃烟熏物品和葡萄柚，但网上有说不吃十字花科蔬菜等食物，我们就都尽量不吃了，具体可看我发的另一个贴。 地狱老师 发表于 2022-01-17 23:32
是啊，选择都是命，自己考虑一下。
好的，谢谢