少见突变+脑膜转: 近三年靶向鞘注治疗经历分享
作者： 狮心小猫
编者按
初诊即多发脑转、少见突变、脑膜转移、脑膜转移进展......她的描述看似波澜不惊，但每个人都能想见背后的凶险。平稳渡过的每一个节点，都是冷静慎重判断后得到的最好结果。
作者希望分享自家的治疗经历，能鼓舞处在相似困境的患友家庭，带来一些参考或启发。同时，她也参与填写了与癌共舞论坛脑膜转移鞘内注射的调查问卷，助力脑转鞘注真实世界数据收集。
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2019年1月，我在瑞士出差，正准备结束7天的行程。早上醒来，窗外绿草如茵，远方雪山耸立。那一刻，我以为这是人生中幸福的一天，谁能够想到，这一天竟然是全家生活的转折点！躺在床上拿起手机，发现妈妈的短信，破天荒催问我是否可以提前回国。老妈一向不影响我的工作，能有什么事情让她提出这样的要求呢？我奇怪地直接打回去，妈妈在电话那头忍不住放声痛哭: “闺女，你爸爸得了癌症，医生说是晚期，已经转移到脑子，只能活3个月了！”
初次发现病情
老爸初次发现病情是因为剧烈的头痛。自从2018年九、十月份以来，他时常感到头痛。因为一直以来都有偏头痛的毛病，他没有在意，经常随口服用感冒胶囊(其中含有止痛成分)打发过去。因为头痛在初期完全可以控制，他就这样拖延了三个月。
直到因为头痛剧烈，无法忍受，他才在老妈陪伴下在山东老家去就诊。医生让他做了个脑核磁，又让他做了个胸部CT。老妈还奇怪：这头疼为啥要做胸部CT呢？片子出来，医生偷偷把老妈叫进办公室，说：“这是肺癌，已经脑转移了。我不建议你们再治疗了，也就能活3个月。”老妈听了像晴天霹雳，六神无主之下，自己偷偷哭了两天，这才出现了她给我发短信的那一幕。
我的第一反应是：不相信这个诊断！回到北京我带着老爸去挂了海军总医院的神经外科专家号，老主任仔细看了看CT的片子，对我说：“你去伽马刀中心问问有没有床位吧！”就这样，我们稀里糊涂但又幸运地做了伽马刀。海总伽马刀中心的孙君昭主任技术很高，一次性处理了7个脑部病灶。所以后来我每次看到有的病友说，伽马刀不能处理超过5个病灶时，都会说，不一定，要看具体的病灶特点和医生的水平。
好心的海总神经外科饶医生还对我说：因为你家情况比较紧急了，我想你们应该做基因检测，下一步才能决定能否吃靶向药。如果你们愿意，我多给你们排一个手术，直接从脑子里取样。我们又是懵懵懂懂地答应了医生。医生直接从脑转移灶那里取了样本，一部分做病理，一部分送到基因检测公司。随后又安排做了一个PET-CT, 这下老爸的病才有了确诊和病理：
肺腺癌IV期伴颅内多发脑转移；右上肺尖结节、右侧锁骨上、纵膈及右肺门多发淋巴结转移；右侧第5/6肋骨、L5椎体及双侧髂骨骨转移。基因检测结果为EGFR 少见突变：18及20外显子突变（G719s+S768i）。
后来学习了相关知识，才觉得我家一开始的治疗经历算是很幸运的。首先我们赶在医生们春节休假前做了伽马刀，否则过了大年初六恢复上班，还不知道病情会如何进展！其次，在医生建议下我们火速做了手术，取了脑转移病变组织进行活检，因为海总神外比较强，手术痛苦很小而且很快速，活检及基因检测为后续选择靶向药争取了时间。最后，相关文献表明，在EGFR突变情况下，先做放疗再序贯采用靶向药，无进展生存期和总生存期都会获益。我们算是歪打正着。
一线治疗：开始服用靶向药
自2019年2月起，我连续挂了几位知名专家的号。后来因为了解到医科院肿瘤医院（以下简称东肿）王燕主任的团队对于少见突变特别有研究，就一心一意跟着王主任进行治疗，在王主任的建议下，选择服用阿法替尼40mG/日，遵医嘱每2月随访1次胸部增强CT及脑部增强平扫MRI。阿法替尼对18和20点突变非常有效，吃了一个月，肺部结节就明显缩小，后来肺部结节最大者缩小至0.9cm左右，头部伽马刀放射后恢复良好，体征平稳。
又因为有腰椎骨转移，我除了不让老爸抬重物，还特别注意别让他摔倒，在家里的浴室等地安排了防滑垫等。从2019年7月起注射唑来膦酸，一开始是每月一次。后来从论坛里学习到，在注射一年后即使降低频次，也不会影响治疗效果，反而会降低下颌骨坏死的风险。故此从2020年8月起改为每3月注射1次。
2019.9 靶向治疗的6个月后，我们全家在大理洱海环湖骑行
那算是幸福的一段时光。2019年刚发现老爸发病，全家取消了去大理过春节的行程。我在病床前对爸爸说，等你好了我再带您出门玩，绝不违约。早春四月，我和丈夫带老爸老妈去了风景如画的西湖。金秋十月，我又和弟弟带老爸老妈去了丽江和大理。爸爸玩得特别开心，经过洱海的时候，还和我们一起环湖骑自行车呢！现在想想，那时候体力真好！这都是因为靶向药治疗整体上对身体的负面影响很小，所以生活质量非常高。
惊魂不定：疑似脑膜转移
但是不久，我们又遇到了新的打击。
2020年1月，也就是发现病情1年后，我照例拿着脑部增强的MRI片子去海总伽马刀中心做脑部的复诊。孙主任看了片子，不像以前对我说“没事”，而是招手叫我过去，跟我说：这次可能不太好，有可能是脑膜转移了。说着，用鼠标指点给我看电脑屏幕里几处地方，说那里都是线状强化灶。我如同五雷轰顶，脑膜转移是最凶险的，怎么我们家才吃了1年的靶向药，就赶上这样的事情？！我们还以为自己能够平安过一阵子呢！
但是，用增强核磁的影像看脑膜转移，很多医院是不同意确诊的。因为影像看，不一定非常准确。虽然孙主任斩钉截铁地说自己看得很清楚，就是脑膜转移。但是，他只能用放射手段为我们进行治疗。而我不想给老爸做全脑放。
心里正在挣扎，突然又遇到了新冠疫情在武汉的爆发。全国的大小医院几乎都封闭了，我们可以说是求医无门！我带着病历回到了东肿，想找主治医生好好求问。祸不单行，我们的主治医生王燕主任去支援深圳了！那段时间的绝望无以言表。这时候，不幸中的万幸，我们找到了王主任团队里的徐海燕主任。徐海燕主任说，脑膜转移需要用脑脊液做细胞学检查，才是金标准。因为疫情，医院各种限制。一直折腾到3月，我们才从徐海燕主任那里做了腰椎穿刺取脑脊液的门诊手术。结论是：未见恶性肿瘤细胞。
按说，这样应该心安了吧？但是因为有之前伽马刀中心主任斩钉截铁地根据影像判断“一定有脑膜转移”，我的心理总是惴惴不安。再问老爸的体感，老爸说确实比之前有更频繁的眩晕和视线模糊。医生最后说，那你们实在担心，就把方案升级为每天吃阿法替尼40mG/日之外，再联合贝伐珠单抗吧！我们的方案是每千克体重用7.5mg贝伐珠单抗，每21日静脉注射1次。自从用了贝伐珠单抗，老爸说体感没啥大变化，好像更舒适一些了。
二线治疗：脑膜转移确诊，双倍奥希替尼+鞘注甲氨蝶呤
2020年8月，也就是注射贝伐珠单抗大概4个月后，老爸自述头晕头痛，脚步踉跄，颈后部连带头部有牵痛感。我赶紧再带他去找徐海燕主任做腰穿。腰穿后，这次测得脑脊液中有癌细胞了。基因检测仍为G719s+S768i+TP53，无T790m突变。虽然没有T790m突变，但是奥希替尼也是最合适的药物了。于是我赶紧买来奥希替尼给老爸吃。先吃1天1粒。
徐海燕主任说，老爸最好做鞘注。于是我们在9月15日通过腰椎穿刺的方式注射了甲氨蝶呤10毫克。鞘注后，老爸一会说更舒服了，一会又说没有更舒服，很难通过体感判断疗效。但是10毫克的数量很少，所以我们在9月25日又做了第2次鞘注，剂量同样还是10毫克。老爸觉得身体还可以。但是过了两三天，不知道是脑膜转移进展，还是甲氨蝶呤的副作用，老爸突然说脖颈后面硬得慌，而且怎么都不舒服，站着、坐着都难受得要命，只有躺着才稍微舒服点。我问了很多病友，大家也有说是病情进展导致的，也有说是鞘注副反应的。怎么办呢？恰逢十一假期，也没法问主任。我自己决定把老爸的奥希替尼改为每天2粒。
国庆假期后，我们继续进行鞘注。前四次大概遵循每周一次的频率：9月15日第一次，9月25日第二次，10月9日第三次，10月16日第四次。四次鞘注后，脑部增强核磁共振显示：脑部结节较前片明显缩小，双侧颞叶、右侧枕叶、小脑脑沟裂线样强化减少。随后我们又进行了四次维持治疗，每月一次。一直到2021年3月，做完第八次鞘注。这个甲氨蝶呤鞘注的疗程才算结束。
整个过程中，2020年12月、2021年2月、4月、6月脑部核磁均提示脑膜稳定，但是脑实质有一处肿瘤持续增大(2月22日 0.8*0.6cm, 4月14日增大至 0.8*1.0cm, 6月16日增大至1.5*1.5cm)。但是从2021年3月也就是最后一次甲氨蝶呤鞘注后，老爸的头痛日渐增长。五月份，我又带他和老妈去成都旅游，这次就大不如前！
老爸已经不太愿意走路了，体力也不太好了，下午要回酒店昏睡好久才能恢复精神。食欲不振从2020年底就开始有兆头了，每天都不想吃饭。到了2021年6月，已经发展到头痛剧烈，每天都需要吃2片泰勒宁。且单吃泰勒宁不管用，又加吃感冒胶囊（每片含对乙酰氨基酚250mg）。
在这段时间，我自己去论坛自学了一些雅颖止痛手册等资料，试图搞明白怎么给老爸止痛。但是发现好像怎么都不行。去医院咨询疼痛科医生，医生建议可吃奥施康定，辅以西乐葆，以尽量保护胃。但是老爸吃奥施康定的止痛效果还不如泰勒宁加感冒胶囊，于是他根本不听我的，继续用自己的老办法。我又去挂了放射科的号，想问医生可否用速锋刀、托姆刀给老爸做掉这个增大的脑实质肿瘤，给老爸止疼。
医生很确定地说，1.5cm的脑实质瘤、没有脑积水，根本不会引起这么剧烈的疼痛，他猜测还是脑膜进展。故此不同意给老爸施刀。我再去问徐海燕主任，她建议我们先增加贝伐珠单抗再试试。于是，我们又加上了贝伐。2次贝伐（即42天后），2021年7月28日，脑部核磁显示脑实质肿瘤无变化，水肿缩小。血相正常，CEA保持在2点几（老爸的CEA一直在1~3之间，非常非常低）。但是，老爸的头痛继续增长。
现在想想，肯定是脑膜从3月起就进展了。否则老爸的头痛也不可能愈演愈烈。但是脑部增强MRI确实显示没有病情的演变。可见，脑膜的影像学判断确实非常困难。另外，因为情况紧迫，我们同时尝试了甲氨蝶呤鞘注和双倍奥希替尼两种治疗手段。这个的好处是老爸当时的病情确实得到了控制，坏处是不明白单独一种手段到底有用没用。反正甲氨蝶呤的第8次疗程一结束，老爸的头痛就更加明显了。
我觉得可能还是有一定作用的。看到很多病友，不愿意尝试甲氨蝶呤。我倒是觉得如果当地能找到的医院，只能做甲氨蝶呤，倒也不必完全排斥。如果愿意，也可以尝试一下。
还有很多病友问，鞘注痛苦吗？贵吗？这些很多病友在网上已经都回答过了。鞘注就是在脊椎的椎间孔里，把针头插进去，把脑脊液抽出一部分，再把化疗药物打进去一部分。这样，化疗药物就在脑脊液这个闭合系统里直接进行循环了。整个过程不怎么痛，做完了躺4-6小时就可以离开医院。
只要医生手术水平没问题，对病人的伤害是很小的。费用也很便宜，每次鞘注的药费手术费都不到一千块。但是很多医院的医生因为床位紧和费用低的问题，不太乐意接这样的手术。这时候就要看病友和家属提前的安排和准备了。
三线治疗记录：脑膜转移又进展，鞘注培美转危为安
2021年7月30日，老爸突然开始持续呕吐，呕吐每天1-4次，呈喷射状。那几天我不愿意相信是脑膜进展。去看病，影像反应尚可。那么可能是吃止痛药太多，吃坏了胃？先吃胃药，根本没有用，照样吐。再输液胃复安，可勉强止住，但两天后，输液也无法停止呕吐了。8月7日开始输液甘露醇及地塞米松，以这种强效手段，勉强止住了呕吐。但是老爸已经1周没有怎么吃东西喝水了。吃什么、吐什么，整个人瘦了20斤。只能在勉强不吐的时候，喝两口全安素、瑞能等等营养液。还要小心别激发吐的感觉，只怕连靶向药都要吐空。
因为太难受，老爸拒绝在东肿继续治疗了（东肿排队太长）。我正琢磨把老爸安排到北京的其他医院，突然在微信里看到病友的发贴，说山东省肿瘤医院的神经外科朱玉方主任可以做培美鞘注。这可太好了，因为我们的老家就在山东。我火速联系上朱主任，挂了他的号。跟朱主任说好，还是先尝试甲氨蝶呤鞘注，如果不行，再换培美。这样可以尽量给我们留一些武器。
8月10日及17日，山东省肿瘤医院鞘注两次甲氨蝶呤，每次剂量为10毫克。注射当天感到轻松，但随后就恢复呕吐及昏昏欲睡，我们和朱主任一起判断甲氨蝶呤无效。
同时，我也没停下靶向药的尝试。自8月19日开始，我尝试让老爸联药奥希替尼1粒半+3759。吃法为早餐时3759胶囊200毫克；下午2点半奥希替尼1粒半；晚餐时3759胶囊200毫克。但用药期间，老爸自诉头痛及呕吐症状未因用药而好转，联药10天后因腹泻及呕吐原因，老爸说什么也不肯吃3759了，又换回奥希替尼2粒。
3759失败后，我就继续给老爸试新的靶向药联药方案。老爸的基因突变一直没有变化，还是18、20两个点突变（G719s+S768i）。我根据基因报告选择了达克替尼。从9月开始，老爸的用药方案改为1粒奥希替尼+30毫克达克替尼。服用以来，老爸感到体感平稳，副作用也耐受。
2020.5 老爸老妈在弟弟的婚礼上
8月24日，我们改开始鞘注培美。在剂量和频次上，我坚持采用小剂量高频次尝试的方法。朱主任说很多人可以打30mg、50mg，我觉得我们不用那么冒进，就先采用了20mg。鞘注后3天内保持良好体感，第4天体感开始变差、又开始呕吐，持续不进食。我判断培美还是有效的，还是要继续注射。但8月31日原计划第二次鞘注培美，查血相发现白细胞跌至0.89, 骨髓抑制已经到了极为危险的程度！
我问了很多医生，都百思不得其解，20毫克的培美按理说不是大剂量啊，怎会有这么明显的副作用呢？无论如何，我们还是要继续鞘注培美的。于是，我们拼命给老爸打升白针。万幸，打了3天后，老爸的白细胞暂时冲上来了。
我跟朱主任说好，把培美剂量改为15毫克。于是，我们每周一次鞘注培美，打了4次左右。老爸一次比一次舒服，到第3次、第4次的时候，头也不痛了，白细胞掉得也没那么厉害了，靠吃升白药就行。随后，我们又做了4次的维持治疗。时间上慢慢从10天一次，拉到14天一次，21天一次，1月一次。
直到现在，我也不知道为什么老爸第一次注射培美会有那么严重的骨髓抑制。但是我万分庆幸，自己选择了小剂量、多频次的治疗方法。这也是吉林潘振宇主任一直很坚持并推荐的方法。如果第一次我就随着一些网上的做法，给老爸打50mg培美，不知道老爸会出现什么情况！每个个体的药物耐受情况都不相同，所以，对没有尝试过的药物，一开始注射，选择小剂量还是比较保险的。
另外，我深刻地感觉到肿瘤病人在身体感觉好的时候要能吃！会吃！营养太重要了，我现在常跟老爸说：一万块钱也换不来你一斤肉。老爸得病后，虽然也知道要吃高营养、高蛋白的，但是知易行难。他的饮食习惯很难改变。多少次我给他通电话，问他吃什么，他都说：吃得可好了，吃了个包子！在他心目中，包子饺子，就是最好吃最有营养的食物。我叫他多吃鸡肉鱼肉牛羊肉、新鲜蔬菜和水果，他都以“不方便”、“不爱吃”，搪塞过去。所以我后来给他买了瑞能、全安素、速愈素等营养粉，逼他每天喝一杯。经过8月的呕吐风波，他也学乖了，每天自觉地捧着杯子喝营养粉，再也不用我劝了。
直到12月10日，我们完成了8次的培美鞘注。在影像学上，脑膜转的线性强化灶消失了。脑脊液检查一切恢复正常。在体感上，老爸不仅止住了呕吐，食欲恢复了，头痛也彻底停止了。现在已经3个月多没有服用止痛药了，体重也比频繁呕吐的8月时增加了十几斤。现在，老爸靠吃奥希替尼+达克替尼的联药方案在维持治疗，目前平稳。我期待这样的平稳能够多持续几天、几月、几年……！！！
心声2020.8 老爸老妈和一周岁的外孙女
从2019年1月确诊肺癌晚期伴多发脑转移，到后来的脑膜转移，磕磕碰碰，全家走过了接近3年的时光。在这3年里，我还抓紧时间生了个宝宝，老弟也抓紧时间把婚结了。我们都感到自己很多事情，做得太晚了……但是也很庆幸，还是让老爸尝到了家庭的天伦之乐。希望老爸能够加油，让这个家庭能够更多地将快乐延续和绵延。
我在各大论坛、公众号、微信群里都学到很多知识，在和病友及家属的交流中受益匪浅。把迄今为止的治疗经验分享出来，希望能够对病友们有帮助，算是对无数帮助过我们的网友群友的一个回报，也算是为老爸积攒福气和功德吧。愿战癌路上，我们都能与爱携手同行。
认真学习 我家刚确诊了脑膜转，多谢给我的启发，大家一起加油，新年快乐 谢谢这么实用的经验分享！！！ 楼主的爸爸很幸运，有楼主这么贴心照顾以及分析治疗方案。我妈妈也有脑膜转，希望鞘注了以后也有作用 很宝贵的经验贴，祝您们好人好运！ 谢谢分享，请问鞘注后有什么不可逆的副作用出现吗？ 疾病没有影响一家人幸福的脚步！加油！ 加油，我妈妈也怀疑脑膜转移了，希望我妈能和你爸爸一样幸运！！！ 10月底出现复视，11中旬入院治疗发现肺癌，11月中旬左眼只能打开一半，说话无力，11月底Pet建议手术，这时听力下降，吞咽困难，左眼完全打不开，12月中旬去广医治疗认为怀疑脑膜转，右眼开始进展，12月20日吃仿制药奥西，27日右眼又进展眼泪多.29日加量两倍奥西正版药，目前右眼眼泪减少.咳嗽减少.可是听力下降，吞咽困难，左眼打不开症状没改善.求下一步治疗方案建议.
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