打破3个70%，重视卵巢癌初始诊断是关键
作者：许柯
卵巢癌作为妇科三大恶性肿瘤之一，有着三个70%的说法。一是70%的患者在确诊时已是晚期；二是70%的患者会在初始治疗完成后的2年内复发；三是70%的患者生存期不超过5年。可见卵巢癌的预防和治疗还面临着相当大的考验，那如何才能从困境中脱身，摆脱这70%的限定呢？
想要改善卵巢癌治疗的现状首先要做好早筛工作，让疾病的发现时间尽可能提前，从而为后续的治疗降低难度以获得更好的生存；除此之外，卵巢癌的初始治疗是重中之重。
很多患者在听到卵巢癌的确诊消息后都是惶恐无助的，她们会将全部希望寄托于医院和医生的身上，于是患者在没有做好充分准备的情况下完成了手术，然而术后不久患者就可能迎来复发的情况。这就是很多患者不够重视初始治疗的直接表现。
卵巢癌的初始治疗对于术后的预后和复发时间起着决定性的作用，好的初始治疗可以让患者在十几年甚至几十年内都不再复发，而失败的初始治疗就会让患者在很短的时间内迎来复发，从而被迫继续接受后线治疗。因此，今天我们将从卵巢癌初始治疗最主要的治疗手段手术和化疗说起，谈谈如何正确规范地进行初始治疗。
手术治疗
如果说初始治疗是卵巢癌治疗的关键，那手术治疗则是初始治疗的关键。卵巢癌初始治疗的原则就是以手术为主，化疗为辅，外加营养等综合治疗手段。手术的完成质量将对患者预后产生重要影响。
手术选择卵巢癌的初始治疗手术可分为全面分期手术、再次全面分期手术、保留生育功能的全面分期手术和肿瘤细胞减灭术。而肿瘤减灭术又可分为初始肿瘤细胞减灭术和中间性肿瘤细胞减灭术。手术的适用类型和手术的要点如下图所示。
患者在选择手术类型前需进行全面的术前评估，根据病情进展和身体情况选择适合自己的手术方式。对于无法接受手术治疗的患者可先进行新辅助化疗后再进行手术治疗。
规范手术
此外，淋巴结转移作为卵巢癌的重要预后因素之一，术中也是需要注意的。根据一项欧洲的多中心LION研究显示，对于晚期卵巢癌患者，如果已接受腹腔内肉眼完全切除且术前及术中评估淋巴结正常，那么系统性的盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫不仅不能提高无进展生存期和总生存期，还可能增加术后并发症的发生率。因此，应该对残留癌灶及淋巴结情况进行综合评估，然后判断是否进行系统性淋巴结切除，否则可能会增加对患者的治疗负担和伤害。
由于卵巢癌手术治疗对病人创伤较大，可能会涉及多脏器损伤和人为造成的重症患者，因此患者在术前、术中及术后都应做好充分的准备。术前应首先评估病人营养状况，一般关注两点，病人是否存在低蛋白血症、贫血等；其次术中要注意患者保暖，配备专科护士时刻注意病人体温，术中可输注白蛋白，因早期进行营养输注对病人的恢复也有一定影响；术后镇痛，可采用局部腹壁鞘内注射，同时术后要注意营养，预防血栓以及肠瘘等并发症的防治。
化疗
化疗既可用于卵巢癌的术前新辅助治疗又可用于术后的辅助治疗和一线维持治疗当中，但卵巢癌的术前新辅助化疗却长期存在争议。已有四项研究证实晚期卵巢癌患者使用初次肿瘤细胞减灭术方案和新辅助化疗+间歇性肿瘤细胞减灭术方案对比，两者的生存结局相当。但不可否认的是，新辅助化疗能够改善手术结局，提高满意肿瘤细胞减灭术的概率，减少手术出血量和围手术期并发症。因此，对于Ⅲ/Ⅳ期难达到满意的肿瘤细胞减灭术以及体能状态差无法耐受手术的晚期卵巢癌患者使用术前的新辅助化疗还是非常有必要的。
化疗选择
在卵巢癌化疗方案的选择上，多年来都没有新方案可以撼动以铂类为主的联合化疗的地位。无论是国内的CSCO指南还是美国的NCCN指南都将其视为首选方案，其中紫杉醇联合卡铂的TC方案更是化疗方案中的经典方案。
其他方案虽无法超越经典的TC方案，但对于某些特定患者而言也具有一定优势。根据ICON-7和GOG-218研究的结果，TC方案联合贝伐珠单抗之后贝伐珠单抗维持对于术前有大量腹水的患者、无法手术的Ⅲ期及Ⅳ期患者有更好的OS收益；根据MITO-2研究显示，与TC方案相比，卡铂联合脂质体阿霉素方案未能改善PFS和OS，并且血液学毒性增加（3～4级贫血、血小板减少），但脱发和神经病变发生率显著降低。因此，对于神经病变高危或已出现神经病变患者可采用卡铂联合脂质体阿霉素的化疗方案；最后根据SCOTROC1研究显示，对于紫杉醇过敏或神经病变高危患者（如合并糖尿病）可考虑使用卡铂联合多西他赛方案。
《卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南（2021年版）》上皮性卵巢癌一线化疗方案推荐
规范化疗
除了化疗方案的选择，很多患者还很关心化疗方案的使用方式，如TC方案是选3周疗还是周疗?
根据研究显示，紫杉醇联合卡铂周疗方案未能改善PFS和OS，但3～4级粒细胞减少和血小板减少、严重神经病变的发生率下降。因此，对于70岁以上及伴有合并症对3周疗不能耐受的患者可以选用紫杉醇联合卡铂周疗方案。而2021年美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐的初诊晚期上皮性卵巢癌首选化疗方案仍为紫杉醇（175 mg/m²）联合卡铂（AUC 5～6）3周疗（TC方案）。
在药物使用上需按照指南规定足量给药，不得随意替换使用药物。对于不耐受的患者可以考虑其他治疗方案，而不是擅自减少用药量或更换药物。手术完成至术后第1次化疗的时间间隔不应超过25 d，否则会影响患者的生存时间。每次化疗间隔时间也应尽量做到每3周1次（卡铂联合脂质体阿霉素方案每4周1次），做好化疗副反应的防治，尽量不因治疗化疗副反应而被动延长化疗间隔。
最后，希望大家都能认识到初始治疗的重要性，规范使用药物，获得更好的生存。
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